Οι πρώτες προσπάθειες δημιουργίας εμβολίου

Μετά την ανακάλυψη του πλασμωδίου της ελονοσίας το 1880 από τον Γάλλο στρατιωτικό ιατρό Charles Louis Alphonse Laveran [1, 2], ο Ιταλός ιατρός και ζωολόγος Angelo Celli το 1900 έκανε την πρώτη απόπειρα εμβολιασμού σε ανθρώπους χρησιμοποιώντας αφυδατωμένα, μολυσμένα με το πλασμώδιο της ελονοσίας ερυθροκύτταρα και στη συνέχεια μετάγγισε ορό αίματος για να προκαλέσει ανοσοποίηση. Οι προσπάθειες αυτές όμως ήταν χωρίς επιτυχία [3].

Παρά τις εντατικές προσπάθειες των ερευνητών για την παραγωγή εμβολίου κατά της ελονοσίας, ειδικότερα τα τελευταία 50 χρόνια, μέχρι στιγμής δεν έχει κριθεί κανένα εμβόλιο ως αποτελεσματικό για να πάρει έγκριση κυκλοφορίας.

Γιατί δεν έχει κατασκευαστεί ακόμη ένα αποτελεσματικό εμβόλιο;

Ο κύκλος ζωής του πλασμωδίου της ελονοσίας είναι πολύπλοκος και εξελίσσεται στον ανθρώπινο ξενιστή και στο Anopheles κουνούπι. Μετά το τσίμπημα του μολυσμένου κουνουπιού, οι σποροζωίτες κυκλοφορούν στο αίμα (εξωκυτταρικά) για λιγότερο από 30 λεπτά (1), με αποτέλεσμα το σύντομο αυτό χρονικό διάστημα να μην είναι αρκετό για τη δημιουργία αντισωμάτων από τον οργανισμό. Ο μηχανισμός εισόδου των σποροζωιτών στα ηπατικά κύτταρα δεν είναι ακόμα πλήρως γνωστός και για τον λόγο αυτό οι ερευνητές δεν γνωρίζουν τον τρόπο με τον οποίο θα μπορούσε να εμποδιστεί η είσοδός τους στο ήπαρ [4]. Το πλασμώδιο είναι πολύπλοκος μικροοργανισμός. Το Plasmodium falciparum έχει μεγάλο γονιδίωμα αποτελούμενο από 14 χρωμοσώματα με περίπου 5000 γονίδια [1]. Σε κάθε στάδιο του πλασμωδίου (σποροζωίτης, μεροζωίτης, τροφοζωίτης, μικρο- και μακρογαμέτης) εκφράζονται διαφορετικά αντιγόνα. Η δημιουργία εμβολίου προϋποθέτει επιλογή συγκεκριμένων αντιγόνων και είναι πιθανόν μέχρι στιγμής να μην έχουν επιλεχθεί τα κατάλληλα [4]. Τα αντιγόνα που αναγνωρίζονται από το ανοσοποιητικό σύστημα βρίσκονται στην επιφάνεια των μεμβρανών του παρασίτου αλλά και του ερυθροκυττάρου. Το παράσιτο εξελίσσεται σχετικά γρήγορα από το ένα στάδιο στο άλλο και για τον λόγο αυτό ακόμα και όταν ο οργανισμός έχει αναπτύξει αντισώματα, αυτά δεν είναι δυνατόν να αναγνωρίσουν τη νέα μορφή του πλασμωδίου [1].

Σύγχρονες δοκιμές για την παραγωγή εμβολίου της ελονοσίας

Οι προσπάθειες δημιουργίας εμβολίου στοχεύουν σε συγκεκριμένα αντιγόνα που εκφράζονται στα διαφορετικά στάδια του βιολογικού κύκλου του πλασμωδίου της ελονοσίας. Στην ιστοσελίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) αναφέρονται σε συγκεντρωτικό πίνακα τα εξής προγράμματα παραγωγής εμβολίου που βρίσκονται σε εξέλιξη σε όλο τον κόσμο, και συγκεκριμένα σε στάδιο προ-κλινικών και κλινικών δοκιμών [5]:

α) 14 υποψήφια εμβόλια που στοχεύουν στον εξωερυθροκυτταρικό κύκλο ζωής του πλασμωδίου [5]. Σε αυτά περιλαμβάνεται το RTS,S/AS01E, το οποίο περιέχει πρωτεΐνες που βρίσκονται στην επιφάνεια των σποροζωιτών. Ο δοκιμαστικός εμβολιασμός περίπου 15.500 παιδιών στην Αφρική έδειξε ότι το εμβόλιο ήταν αποτελεσματικό σε ποσοστό 50.4% [6]. Τα εμβόλια που στοχεύουν στον εξωερυθροκυτταρικό κύκλο ζωής του πλασμωδίου αναμένεται να μειώσουν το ποσοστό προσβολής από τη νόσο και εφόσον βελτιωθεί η αποτελεσματικότητά τους να μπορούν να προλαμβάνουν τη λοίμωξη [7].

β) 18 υποψήφια εμβόλια που στοχεύουν στον ερυθροκυτταρικό κύκλο ζωής του πλασμωδίου [5]. Αυτά τα εμβόλια θα μπορούν να μειώσουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα [7].

γ) ένα υποψήφιο εμβόλιο που στοχεύει στο σπορογονικό κύκλο του πλασμωδίου (5), το οποίο αναμένεται να μειώσει και να εμποδίσει τη μετάδοση της ελονοσίας [7].

Στο συγκεντρωτικό πίνακα του ΠΟΥ των εμβολίων που βρίσκονται σε δοκιμαστικό στάδιο αναφέρονται επίσης τρία εμβόλια τα οποία είναι συνδυασμός των κατηγοριών (α), (β) και (γ), καθώς και δύο εμβόλια τα οποία περιέχουν ολόκληρο τον μικροοργανισμό. Όλα τα παραπάνω προγράμματα στοχεύουν στο Plasmodium falciparum, εκτός από ένα, το οποίο στοχεύει στο Plasmodium vivax.

Εμβόλια και μέσα πρόληψης της ελονοσίας που διαθέτουμε σήμερα

Είναι ενδιαφέρον να εξετάσουμε τη συμβολή του εμβολίου σε σχέση με τα διαθέσιμα μέσα πρόληψης και καταπολέμησης της νόσου. Τα μέσα αυτά στοχεύουν να μειώσουν τον πληθυσμό των Ανωφελών κουνουπιών και τον αριθμό των φορέων που αποτελούν τη δεξαμενή του πλασμωδίου, καθώς και να εμποδίσουν τα τσιμπήματα από κουνούπια. Τα ανθελονοσιακά φάρμακα χρησιμοποιούνται ως μέσα θεραπείας αλλά και πρόληψης. Ένα αποτελεσματικό εμβόλιο, ειδικότερα όταν στοχεύει στον εξωερυθροκυτταρικό κύκλο, θα μπορεί να αποτρέψει τη λοίμωξη με μία ή επαναλαμβανόμενες λήψεις, προκαλώντας μακροχρόνια ανοσία. Τα μέσα καταπολέμησης των κουνουπιών συμπεριλαμβάνουν τη μείωση των εστιών ανάπτυξης των κουνουπιών, τους ψεκασμούς με εντομοκτόνα κατοικιών και εξωτερικών χώρων και τη χρήση κουνουπιέρας εμποτισμένης με εντομοκτόνο. Τόσο τα ανθελονοσιακά φάρμακα όσο και τα εντομοκτόνα έχουν το μειονέκτημα της ανάπτυξης ανθεκτικότητας του πλασμωδίου και των κουνουπιών αντίστοιχα σε αυτά. Ο ρόλος του εμβολίου θα μπορούσε να είναι συνεργικός των ήδη διαθέσιμων μέτρων καταπολέμησης.

Είναι επίσης σημαντικό να κατανοηθεί πώς επιδρά το κάθε μέσο πρόληψης στον κύκλο μετάδοσης του πλασμωδίου. Οι παράγοντες που συντελούν στη μετάδοση της ελονοσίας και η σχέση μεταξύ τους εκφράζονται με την εξής συνάρτηση υπολογισμού της αναπαραγωγής των περιπτώσεων (R0):

Macdonald model [9]

Το γινόμενο “ma” εκφράζει τα τσιμπήματα από κουνούπια ανά άτομο ανά ημέρα, “p” είναι η πιθανότητα επιβίωσης του κουνουπιού για μία ημέρα, “n” είναι ο αριθμός των ημερών του σπορογονικού κύκλου στο κουνούπι, “b” είναι η αναλογία των τσιμπημάτων από μολυσμένα κουνούπια που έχουν ως αποτέλεσμα τη λοίμωξη του ανθρώπου, “h” είναι η αναλογία των μολυσμένων ατόμων, τα οποία μπορούν να μεταδώσουν τη λοίμωξη και “r” είναι η αναλογία των περιπτώσεων που αναρρώνει σε μία ημέρα [1].

Μελετώντας τους παραπάνω παράγοντες που συμμετέχουν στον κύκλο μετάδοσης, σε συνδυασμό με τα μέσα πρόληψης και καταπολέμησης της ελονοσίας που αναφέρθηκαν προηγουμένως, μπορούμε να δούμε ότι κάθε μέσο επιδρά σε διαφορετικό/ούς παράγοντα/ες μετάδοσης του πλασμωδίου [8]. Το εμβόλιο από μόνο του δεν θα μπορούσε να εξαλείψει την ελονοσία, λαμβάνοντας υπόψη ότι είναι αδύνατο να επιτευχθεί 100% αποτελεσματικότητα ενός εμβολίου. Ο εμβολιασμός θα αποτελέσει ένα επιπλέον μέσο που θα πρέπει να εφαρμόζεται παράλληλα με τα άλλα μέσα για την πρόληψη και καταπολέμηση της ελονοσίας.

Σχεδιασμός εμβολιαστικών προγραμμάτων

Η θνητότητα από ελονοσία είναι υψηλή κυρίως στα βρέφη και στα παιδιά στην Αφρική, επομένως αυτός ο πληθυσμός θα πρέπει να αποτελέσει αρχικά το στόχο των μελλοντικών εμβολιαστικών προγραμμάτων. Η υψηλή εμβολιαστική κάλυψη θα είναι δύσκολο να επιτευχθεί, ειδικά σε χώρες που δεν έχουν καλά οργανωμένο σύστημα υγείας. Επιπλέον, πριν την έναρξη της υλοποίησης εμβολιαστικών προγραμμάτων θα πρέπει να εξασφαλιστούν οι απαραίτητοι πόροι για τη μακροχρόνια και σταθερή εφαρμογή τους, συμπεριλαμβανομένων των επαναληπτικών δόσεων, της παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας του εμβολιαστικού προγράμματος τόσο κατά την εφαρμογή του, όσο και μετά από αυτήν. Ενδεχόμενη αποτυχία της συνεχιζόμενης σταθερής υλοποίησης του εμβολιαστικού προγράμματος θα είχε καταστροφικές συνέπειες, αφού θα υπήρχε κίνδυνος ο πληθυσμός να είναι επιρρεπής στο πλασμώδιο χωρίς προηγούμενη φυσική ή τεχνητή ανοσία.

Συμπεράσματα

Το εμβόλιο κατά της ελονοσίας θα μπορούσε να συμβάλει στην πρόληψη της νόσου τόσο στις ενδημικές χώρες, όσο και σε αυτές που υπάρχει ανάγκη αντιμετώπισης εξάρσεων κρουσμάτων ή μεμονωμένων περιπτώσεων (π.χ. ταξιδιωτών), αλλά με την παράλληλη εφαρμογή μέτρων, όπως ο έγκαιρος εντοπισμός των νοσούντων και η θεραπεία τους, η καταπολέμηση των κουνουπιών και η πρόληψη των τσιμπημάτων από αυτά. Φαίνεται όμως, ότι ακόμα δεν υπάρχει εμβόλιο με ικανοποιητική αποτελεσματικότητα που να παρέχει ταυτόχρονα μακροχρόνια ανοσία. Πριν την έναρξη εφαρμογής εμβολιαστικών προγραμμάτων θα πρέπει να εξασφαλιστούν, ειδικότερα στις χώρες που η ελονοσία ενδημεί, η πολιτική βούληση, η σταθερή χρηματοδότηση και η καλή λειτουργία συστημάτων υγείας, που θα εξασφαλίσει τη συνεχιζόμενη μακροχρόνια εφαρμογή εμβολιαστικών προγραμμάτων. Μέχρι την εκπλήρωση αυτών των προϋποθέσεων, τα μέσα πρόληψης που διαθέτουμε θα πρέπει να εφαρμόζονται προσεκτικά και να βελτιώνονται συνεχώς.

Βιβλιογραφία:

1. Warrel DA, Gilles HM. Essential Malariology. 2002. 4th edition. Arnold.
2. Laveran CL. Classics in infectious diseases: A newly discovered parasite in the blood of patients suffering from malaria. Parasitic etiology of attacks of malaria: Charles Louis Alphonse Laveran (1845-1922). Rev Infect Dis. 1982 Jul-Aug;4(4):908-11.
3. Saleh JA, Yusuph H, Zailani SB, Aji B. Malaria vaccine: the pros and cons. Niger J Med. 2010 Jan-Mar;19(1):8-13. Review.
4. University London International Programmes. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Malaria. Training material in CD-ROM. MSc Postgraduate diploma in infectious diseases. 2011.
5. World Health Organization. Date Accessed. Malaria Vaccine Rainbow Tables. November 2011. http://www.who.int/vaccine_research/links/Rainbow/en/index.html
6. Agnandji ST, Lell B, Soulanoudjingar SS, Fernandes JF, Abossolo BP, Conzelmann C, Methogo BG, Doucka Y, et al. First results of phase 3 trial of RTS,S/AS01 malaria vaccine in African children. N Engl J Med. 2011 Nov 17;365(20):1863-75. Epub 2011 Oct 18.
7. World Health Organization. Malaria report shows rapid progress towards international targets. News release. 2010.
8. Chilengi R, Gitaka J. Is vaccine the magic bullet for malaria elimination? A reality check. Malar J 2010;9 Suppl 3:S1.
9. MacDonald G. The epidemiology and control of malaria. Oxford, Oxford University Press, 1957

Βαρβάρα Μουχτούρη, ΠΕΔΥ Θεσσαλίας

Ο μαζικός εμβολιασμός των βρεφών έναντι της ηπατίτιδας Β εφαρμόζεται στη χώρα μας από την 01/01/1998 μετά από απόφαση του ΥΥΠΚΑ(Υ1/Οικ.4543/10-9-97) [1]. Σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού χορηγούνται τρεις δόσεις εμβολίου από την πρώτη βρεφική ηλικία. Για την πρόληψη της περιγεννητικής μετάδοσης της ηπατίτιδας Β, με την ίδια απόφαση θεσπίστηκε ο έλεγχος όλων των εγκύων ως προς το HbsAg και η εφαρμογή παθητικής και ενεργητικής ανοσοπροφύλαξης στα νεογνά μητέρων-φορέων της ηπατίτιδας Β.

Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β κυκλοφορεί στη χώρα μας είτε ως μονοδύναμο ή ως πολυδύναμο εμβόλιο με τις κάτωθι εμπορικές ονομασίες:

Μονοδύναμα εμβόλια

HBvaxPro (AnentisPasteur)

5μg/0.5 ml (0-19 χρ)

10μg/1 ml (ενήλικες ≥20 χρ)

40μg/1 ml (αιμοκαθαιρόμενους)

Engerix (GlaxoSmithKline)

10μg/0.5 ml (0-19 χρ)

20μg/1 ml (ενήλικες ≥20 χρ)

Fendrix (GlaxoSmithKline)20μg/0.5 ml με ASO4 για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια> 15 χρ.

Πολυδύναμo εμβόλιo: Διφθερίτιδας-τετάνου-ακυτταρικό κοκκύτη-πολυομυελίτιδας-H.influenzaeb-ηπατίτιδας Β Infanrix-Hexa®, GSK (DTaP-IPV-Hep/Hib)

Στην περίπτωση που επιλεγεί να γίνει ο εμβολιασμός με μονοδύναμο εμβόλιο ακολουθείτε το σχήμα 0-1-6. Το μεσοδιάστημα μεταξύ 1ης και 2ης δόσης του εμβολίου πρέπει να είναι τουλάχιστον τέσσερεις εβδομάδες, ενώ το μεσοδιάστημα μεταξύ 2ης και 3ης δόσης πρέπει να είναι τουλάχιστον δύο μήνες. Η τελευταία δόση του εμβολίου δεν πρέπει να χορηγείται πριν την ηλικία των 24 εβδομάδων της ζωής.

Μελέτες πού αφορούν στην εμβολιαστική κάλυψη έχουν δείξει ότι το ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης είναι σχετικά ικανοποιητικό όμως συχνά καθυστερεί η έναρξη εμβολιασμού. Πιο συγκεκριμένα, η πανελλήνια μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης από την ερευνητική ομάδα της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (Καθ. Τ. Παναγιωτόπουλος) έδειξε ότι το 2006, το 84.7% και 95.3% των παιδιών 3ης Γυμνασίου (14 ετών) και 1ης Δημοτικού (6 ετών) είχαν ολοκληρώσει τον εμβολιασμό με τρεις δόσεις ηπατίτιδας Β [2]. Όμως, αν κανείς κοιτάξει την ηλικία έναρξης εμβολιασμού, φαίνεται ότι μόλις 19.2% και 64.6% των παιδιών είχαν κάνει μια δόση εμβολίου στην ηλικία των 6 και 12 μηνών αντίστοιχα. Ακόμα, μόλις 15.8% των παιδιών είχαν ολοκληρώσει τον εμβολιασμό τους έναντι της ηπατίτιδας Β στην ηλικία των 12 μηνών. Παράλληλα, πανελλήνια οροεπιδημιολογική μελέτη σε παιδιά 0-14 ετών, η οποία διενεργήθηκε έξι χρόνια μετά την εφαρμογή μαζικού εμβολιασμού (2004), έδειξε ότι, αν και η ανίχνευση του anti-HBc (+) μειώθηκε από 5.5% σε 2.9%, η μείωση δεν ήταν στατιστικά σημαντική στα παιδιά μεταναστών, ενώ μόλις 47.9% των παιδιών < 2 ετών είχαν ανιχνεύσιμα anti –HBsαντισώματα ορού [3].Τέλος, πρόσφατη μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης που διενεργήθηκε στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου Παίδων «Π & Α Κυριακού» έδειξε ότι μόλις 45.4% των παιδιών είχαν λάβει μιά δόση εμβολίου μέχρι την ηλικία των έξι μηνών, ενώ τρεις δόσεις του εμβολίου μέχρι την ηλικία των 18 μηνών είχε λάβει το 30.4% του δείγματος. Παράγοντες που συσχετίστηκαν με τον έγκαιρο εμβολιασμό έναντι της ηπατίτιδας Β περιλαμβάνουν την ύπαρξη μόνιμου παιδιάτρου, το υψηλό μορφωτικό επίπεδο των γονέων και τη χρήση του εξαδύναμου εμβολίου. Από τις παραπάνω μελέτες γίνεται σαφές ότι, αν και η εμβολιαστική κάλυψη έναντι της ηπατίτιδας Β είναι ικανοποιητική, πρέπει να δοθεί έμφαση στην έγκαιρη ανοσοποίηση των βρεφών από την πρώτη βρεφική ηλικία, με στόχο την πρόληψη της ενδοοικογενειακής οριζόντιας μετάδοσης. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στη χώρα μας όπου σημαντικό ποσοστό των βρεφών (10-15%) ζούν σε οικογένειες οικονομικών μεταναστών, όπου ο επιπολασμός της φορείας της ηπατίτιδας Β είναι υψηλός.

Λόγω του χαμηλού επιπολασμού της HBV λοίμωξης στον παιδικό πληθυσμό και στους εφήβους στην Ελλάδα, δε χρειάζεται έλεγχος δεικτών πριν από τον εμβολιασμό.

Έλεγχος αντισωμάτων μετά από τον εμβολιασμό δε χρειάζεται να γίνεται στα βρέφη, τα παιδιά και τους εφήβους. Έλεγχος συνιστάται μόνο σε βρέφη HbsAg-θετικών μητέρων και ανοσοκατασταλμένα άτομα.

Χορήγηση αναμνηστικής δόσης

Παλαιότερα υπήρχε η άποψη ότι για τη μακροχρόνια προστασία των εμβολιασθέντων θα ήταν απαραίτητη η χορήγηση αναμνηστικής δόσης 10 χρόνια μετά τον αρχικό εμβολιασμό. Πρόσφατη ανασκόπηση των δεδομένων (vhpb.orgmeetingMilan, Italy, November 17-18, 2011) που αφορούν τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του εμβολίου της ηπατίτιδας Β έδειξε ότι στις χώρες όπου εφαρμόστηκε μαζικός εμβολιασμός βρεφών από 20ετίας, όπως είναι η Ιταλία, η Βουλγαρία, η Αλάσκα, η Ταϊβάν, η Ταϊλάνδη, παρατηρήθηκε διακοπή της κάθετης μετάδοσης και δραματική μείωση της επίπτωσης των χρόνιων φορέων. (Ιταλία από 2.4% σε 0.86% και Ταϊλάνδη από 6% σε 0.7%). Ακόμα η επίπτωση οξείας ηπατίτιδας Β είναι ιδιαίτερα χαμηλή. Επίσης, σε χώρες υψηλής ενδημικότητας, όπου έχει εφαρμοστεί ο μαζικός εμβολιασμός, παρατηρήθηκε ότι κατά τη διάρκεια της πρώτης δεκαετίας οι εμβολιασθέντες διατηρούσαν υψηλούς τίτλους anti-HBs πιθανά λόγω συχνών επεισοδίων φυσικής αναμόλυνσης (έκθεσης στον ιό). Η HBV λοίμωξη σε εμβολιασθέντες αφορά υποκλινική και συχνά παροδική εμφάνιση anti-HBc ή και χαμηλού ιϊκού φορτίου (HBV-DNA). Η κλινική σημασία αυτής της παρατήρησης δεν έχει διευκρινιστεί. Τέλος, από τις μακροχρόνιες προοπτικές μελέτες παρακολούθησης εμβολιασθέντων παιδιών και εφήβων είναι σαφές ότι το εμβόλιο επάγει ικανοποιητική ανοσολογική μνήμη και συνεπώς η διάρκεια προστασίας του εμβολίου διαρκεί πολλά περισσότερα χρόνια μετά την απώλεια του τίτλου anti-HBs στον ορό. Η χορήγηση αναμνηστικής δόσης εμβολίου σε οροαρνητικούς εμβολιασθέντες συνήθως ακολουθείται από ταχεία και σημαντική αύξηση του τίτλου anti-HBs στον ορό, που όμως διαρκεί για μικρό χρονικό διάστημα. Το ποσοστό των οροαρνητικών εμβολιασθέντων που δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση αναμνηστικής δόσης εμβολίου αυξάνεται μετά τα 15-20 έτη (αυτό αφορά κυρίως άτομα που εμβολιάστηκαν στη βρεφική ηλικία και όχι αυτούς που εμβολιάστηκαν ως ενήλικες). Δεν είναι όμως γνωστό αν αυτή η παρατήρηση σχετίζεται με απώλεια ανοσιακής μνήμης ή και προστασίας από το εμβόλιο, αφού μέχρι σήμερα δεν παρατηρείται αύξηση κρουσμάτων οξείας ηπατίτιδας, αλλά ούτε αύξηση της επίπτωσης χρόνιας ηπατίτιδας (σε μεγάλες οροεπιδημιολογικές μελέτες).

Αξίζει να σημειωθεί ότι στην Ιταλία μελετήθηκαν λεπτομερώς 144 κρούσματα οξείας ηπατίτιδας Β σε εμβολιασθέντες. Η λοίμωξη συσχετίστηκε με τους γνωστούς παράγοντες κινδύνους (ενδοοικογενειακή έκθεση, ΧΕΝ, αιμοκάθαρση, κλπ), αλλά και με την απουσία χορήγησης προφύλαξης μετά από έκθεση.

Συμπερασματικά

Έμφαση στον εμβολιασμό έναντι της ηπατίτιδας Β κατά την πρώτη βρεφική ηλικία και όχι αργότερα, με στόχο την πρόληψη της οριζόντιας ενδοοικογενειακής διασποράς, η οποία αποτελεί σημαντικό τρόπο μετάδοσης στα παιδιά που ζούνε στην Ελλάδα, ιδιαίτερα δε στα παιδιά μεταναστών, στα οποία ο κίνδυνος ενδο-οικογενειακής διασποράς είναι μεγαλύτερος. Από τα μέχρι σήμερα δεδομένα φαίνεται ότι η ανοσολογική μνήμη μετά τον αρχικό εμβολιασμό διαρκεί τουλάχιστον 20 έτη και συνεπώς δε συνιστάται επανεμβολιασμός.

Βιβλιογραφία:

1. Papaevangelou, G., Hepatitis B immunization programme: lessons learnt in Greece. Vaccine, 1998. 16 Suppl: p. S45-7.
2. Hepatitis B and Hepatitis A vaccination uptake in the child population of Greece. Panagiotopoulos T. Presented at the VHPB meeting in Athens, Greece.15-16 November 2007.http://www.vhpb.org/files/html/Meetings_and_publications/Presentations/ATHS33.pdf (accessed 19/03/2012)
3. Papaevangelou V, Hadjichristodoulou C, Cassimos DC, Pantelaki K, Tzivaras A, Hatzimichael A, Theodoridou M. Seroepidemiology of hepatitis B in Greek children 6 years after the implementation of universal vaccination. Infection. 2008;36(2):135-9.

Δρ Ι Θ Καβαλιώτης, Παιδίατρος – Λοιμωξιολόγος

Προσπάθειες πρόληψης της βακτηριακής μηνιγγίτιδας (ΒΜ) με εμβόλια έχουν γίνει από δεκαετίες. Τα πρώτα εμβόλια που παρασκευάσθηκαν ήταν τα πολυσακχαριδικά για το μηνιγγιτιδόκοκκο (1981) και τις οροομάδες (A,C,W₁₃₅,Y). Ακολούθησε το 1983 το 23δύναμο πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο και το εμβόλιο για τον αιμόφιλο της ινφλουένζας τύπου b (δεν κυκλοφόρησε στην Ελλάδα).

Τα παραπάνω εμβόλια συνιστώνται για περιπτώσεις με αυξημένο κίνδυνο, όπως άτομα με ανατομική και λειτουργική ασπληνία ανοσοανεπάρκεια, χρόνια νοσήματα.

Το κύριο μειονέκτημα των πολυσακχαριδικών εμβολίων είναι η έλλειψη αποτελεσματικότητας σε ηλικίες < δύο ετών. O κίνδυνος νόσησης είναι μεγάλος και οφείλεται στο γεγονός ότι η ανοσιακή απάντηση των εμβολίων δε διεγείρει τα Τ-λεμφοκύτταρα. Τα πολυσακχαριδικά εμβόλια δεν είναι ανοσογόνα σε βρέφη, δε μειώνουν τη φορεία, και δεν παράγουν ανοσολογική μνήμη.

Καθοριστική εξέλιξη για την πρόληψη της ΒΜ ήταν η παρασκευή του συζευγμένου εμβολίου κατά του αιμόφιλου ινφλουένζας τύπου b (Hib). Το εμβόλιο αυτό με τη σύνδεσή του πολυσακχαρίτη με πρωτεΐνη φορέα μετέτρεψε την ανοσιακή απάντηση από θυμοανεξάρτητη σε θυμοεξαρτώμενη, με αποτέλεσμα το εμβόλιο να μπορεί να είναι αποτελεσματικό στη βρεφική ηλικία και να εγκαθιστά ανοσιακή μνήμη.

Στην Ελλάδα άρχισε να χορηγείται από το 1994 σε σχήμα τεσσάρων δόσεων (2, 4, 6 μηνών και επανάληψη στους 15-18 μήνες) και εντός των τριών πρώτων χρόνων από την εφαρμογή του οι σοβαρές διεισδυτικές λοιμώξεις εξέλιπαν. Ο σύντομος χρόνος που σημειώθηκε ο έλεγχος της λοίμωξης συνηγορούσε υπέρ της θετικής επίδρασης του εμβολιασμού, (μείωση διασποράς του παθογόνου) και σε άτομα του περιβάλλοντος του εμβολιαζομένου (έμμεση προστασία).

Ο αρχικός φόβος της μετάθεσης της λοίμωξης σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας δε συνέβη με την 15χρονη πλέον εμπειρία της εφαρμογής του. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το σχήμα των τεσσάρων δόσεων, το οποίο εφαρμόσθηκε στη χώρα μας έναντι τριών δόσεων σε άλλες χώρες, υπήρξε και το πιο αποτελεσματικό.

Το επόμενο συζευγμένο εμβόλιο έναντι της BΜ ήταν το μηνιγγιτιδοκοκκικό οροομάδας C, το οποίο κυκλοφόρησε στη Μεγάλη Βρετανία το 1999 και στην Ελλάδα το 2001. Πολύ σύντομα διαπιστώθηκε η σημαντική μείωση της νόσου όχι μόνο στα άτομα που εμβολιάσθηκαν αλλά και στον υπόλοιπο πληθυσμό, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί στη μείωση της φορείας. Το σχήμα, το οποίο εφαρμόζεται, είναι δυο δόσεις στον πρώτο χρόνο της ζωής και μια αναμνηστική δόση στο δεύτερο χρόνο. Η αποδοχή του εμβολίου στη χώρα μας ήταν εντυπωσιακή, όπως αναμενόταν μετά την επιδημική έξαρση της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου οροομάδας C το 1996-97 με την αυξημένη θνητότητα.

Συζευγμένα εμβόλια οροομάδας C που έχουν κυκλοφορήσει στη χώρα μας με διαφορετική πρωτεΐνη σύζευξης είναι το Meningitec (πρωτεΐνη του C. Diphtheria), το Menjugate (πρωτεΐνη του C. diphtheriae), το Neisvac-c (tetanus toxoid). Πρόσφατα κυκλοφόρησε στη χώρα μας το τετραδύναμο συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο που περιέχει τις οροομάδες A,C, Y, W₁₃₅ (Μenveo, Novartis).

Το Menveo έχει λάβει άδεια στην Ευρώπη από τον ευρωπαϊκό οργανισμό φαρμάκων (ΕΜΕΑ) για τη χορήγησή του σε άτομα > 11 ετών, ενώ αναμένεται η επέκταση της οδηγίας για εμβολιασμό και για ηλικίες > δύο ετών, όπως ήδη έχει γίνει στην Αμερική. Το εμβόλιο σύμφωνα με κλινικές μελέτες έχει αποδειχθεί ανοσογόνο, ασφαλές και αποτελεσματικό.

Το πρώτο ανάλογο εμβόλιο, το οποίο κυκλοφόρησε στην Αμερική είναι το Menactra (Sanofi-Pasteur), ενώ αναμένεται από τον ΕΜΕΑ η έγκρισή του τετραδύναμου εμβολίου από την Glaxo-Smithklein. Το εμβόλιο είναι συζευγμένο με τοξοειδές του τετάνου, ενώ παράλληλα η ανοσογονικότητα και ασφάλεια του έχει αξιολογηθεί σε παιδιά ηλικίας > 1 έτους.

Αξίζει να σημειωθεί ότι για τις περιπτώσεις που χρειάζεται να συνδυασθούν εμβόλια συζευγμένα και πολυσακχαριδικά (όπως σε ομάδες αυξημένου κινδύνου) προκειμένου να αποφευχθεί το φαινόμενο της υποαπαντητικότητας συστήνεται να προηγείται ο εμβολιασμός με το συζευγμένο εμβόλιο και να ακολουθεί το πολυσακχαριδικό. Το τετραδύναμο μηνιγγιτιδοκοκκικό (MCV₄) περιλαμβάνεται στο χρονοδιάγραμμα των εμβολιασμών εφήβων και ενηλίκων στη χώρα μας.

Επανεμβολιασμός συστήνεται σε άτομα αυξημένου κινδύνου μετά από τρία χρόνια.

Όπως είναι γνωστό η συχνότερη οροομάδα μηνιγγιτοδόκοκκου στη χώρα μας ήταν και παραμένει η οροομάδα Β. Για την παρασκευή του εμβολίου υπήρχαν σημαντικές δυσκολίες που αφορούσαν στον πολυσακχαρίτη που περιβάλλει το βακτήριο, που είναι ελάχιστα ανοσογόνος και με ομοιότητες με τα ανθρώπινα νευρικά κύτταρα αλλά και τις πρωτεΐνες της εξωτερικής μεμβράνης που εμφανίζουν γενετική ετερογένεια σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές.

Η πρόοδος της βιοτεχνολογίας επέτρεψε την εφαρμογή μιας επαναστατικής μεθόδου, της ανάστροφης αναζήτησης συγκεκριμένων αντιγόνων (reverse vaccinology), τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για νέα εμβόλια.

Με τη μέθοδο αυτή έχει παρασκευασθεί ένα εμβόλιο για την οροομάδα Β (Bexsero) της Novartis, που αναμένεται να είναι διαθέσιμο στο τέλος του 2012-13. Το εμβόλιο είναι μείγμα τεσσάρων πρωτεϊνών και οι πρωτεΐνες αυτές θεωρούνται σταθερές στα στελέχη του μηνιγγιτιδόκοκκου, οροομάδας Β σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές. Αξίζει να σημειωθεί ότι και στη χώρα μας βρίσκονται σε εξέλιξη μελέτες για την αποτύπωση της δομής των στελεχών του μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας Β από το εθνικό κέντρο αναφοράς μηνιγγίτιδας.

Η παρασκευή εμβολίου έναντι αυτής της οροομάδας δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την ελαχιστοποίηση της νόσου.

Το πρώτο συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο, το οποίο άρχισε να εφαρμόζεται το 2000 στις ΗΠΑ, ήταν το επταδύναμο, που είναι συζευγμένο με τη διφθεριτική πρωτεΐνη CRM197 και περιλαμβάνει τους ορότυπους 4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19f, 23F.

H χορήγηση του εμβολίου μείωσε σημαντικά τη νόσηση από τους οροτύπους που περιλαμβάνει. Συγκεκριμένα μείωσε την επίπτωση της διεισδυτικής νόσου (μηνιγγίτιδα, σηψαιμία), την επίπτωση της πνευμονίας και της ωτίτιδας, όπως και την αντοχή στελεχών πνευμονιοκόκκου ανθεκτικών στην πενικιλλίνη.

Η εφαρμογή του εμβολίου σε τρεις δόσεις στη βρεφική ηλικία και μια αναμνηστική μετά τον πρώτο χρόνο είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των λοιμώξεων στο περιβάλλον και σε άλλες ομάδες ηλικιών που δεν ήταν εμβολιασμένες (έμμεση προστασία).

Όμως η μεταβολή στην επιδημιολογία είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση άλλων οροτύπων που δεν περιλαμβάνονται στο επταδύναμο εμβόλιο. Το γεγονός της αντικατάστασης (replacement) οδήγησε στην ανάγκη παρασκευής και νέων εμβολίων (2^ης γενεάς). Το επόμενο εμβόλιο που κυκλοφόρησε ήταν το 10δύναμο συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιοκόκκου και του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της ινφλουέντσας (NTHi). Το εμβόλιο αυτό περιέχει τρεις άλλους οροτύπους που δεν περιλαμβάνονται στο επταδύναμο και είναι οι 1, 3 και 7F. Η καινοτομία του 10δύναμου είναι η σύζευξη των πολυσακχαριτών με την πρωτεΐνη D του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της ινφλουένζας (NTHi), που ως ενεργό αντιγόνο μπορεί να προκαλέσει την παραγωγή αντισωμάτων έναντι του NTHi. Τα μη τυποποιήσιμα στελέχη του ΝΤΗi προκαλούν λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, όπως (οξεία μέση ωτίτις, παραρρινοκολπίτις) και εξάρσεις χρόνιας πνευμονοπάθειας.

Ακολούθησε η δημιουργία του 13δύναμου εμβολίου με την προσθήκη των οροτύπων 1, 3, 5, 6Α, 7F, 19A. Iδιαίτερη σημασία έχει ο ορότυπος 19Α που εμφανίζει αύξηση, προκαλεί διεισδυτική νόσο και είναι ανθεκτικός στην πενικιλλίνη.

Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά δεδομένα της χώρας μας το 13δύναμο εμβόλιο φαίνεται να καλύπτει το 89,7% των στελεχών του πνευμονιοκόκκου που προκαλούν διεισδυτική νόσο. Το 13δύναμο εμβόλιο έχει αντικαταστήσει πλέον το επταδύναμο πνευμονιοκοκκικό και η σύσταση εφαρμογής του επεκτείνεται και σε ενήλικες με αυξημένο κίνδυνο νόσησης.

Η προσδοκία της καταπολέμησης της μικροβιακής μηνιγγίτιδας με την παρασκευή των εμβολίων που αναφέρθηκαν φαίνεται να εκπληρώνεται στο άμεσο μέλλον. Όμως η μεγάλη πρόκληση του 21^ου αιώνα θα είναι το αγαθό της πρόληψης της νόσου με τα νέα εμβόλια να μην αποτελεί προνόμιο μόνο των οικονομικά εύρωστων χωρών του πλανήτη.

Παπαγρηγορίου- Θεοδωρίδου Μαρία, Καθηγήτρια Παιδιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Το κέντρο αναφοράς ιδρύθηκε το 1989 και λειτουργεί από το 1993 στον τομέα δημόσιας και διοικητικής υγιεινής της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ). Είναι μέλος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας για τη Μηνιγγιτιδοκοκκική Νόσο (European Meningococcal Disease Society, EMGM) και ως εκπρόσωπος νοτίου και ανατολικής ευρώπης συμμετέχει ενεργά στο πενταμελές διοικητικό του συμβούλιο. Επιπλέον, είναι επίσημο “contact point” του ECDC για τους μικροοργανισμούς που προκαλούν βακτηριακή μηνιγγίτιδα.

Σκοπός του είναι η διερεύνηση των αιτιολογικών παραγόντων που προκαλούν τη βακτηριακή μηνιγγίτιδα όπως: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Listeria monocytogenes, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae (non b) και Staphylococcus aureus.

Αναλυτικότερα μελετάται:

• Η διερεύνηση των στελεχών N. meningitides στον ελληνικό πληθυσμό, καθώς επίσης και στον πληθυσμό των Βαλκανικών χωρών (Αλβανία, Βουλγαρία, Ρουμανία).
• Η επιδημιολογία της N. meningitidis (στελέχη, βιολογικά υλικά), η έγκαιρη εντόπιση εμφάνισης ή εισαγωγής νέων οροτύπων στην Ελλάδα.
• Η επιδημιολογία της μηνιγγίτιδας στην Ελλάδα ανά αιτία.
• Η συλλογή επιδημιολογικών στοιχείων για τα νέα εμβόλια (οροομάδας C, οροομάδας Β)
• Η καταγραφή τάσεων αντοχής στα αντιβιοτικά των στελεχών N. meningitidis
• Η ενημέρωση του πληθυσμού για τη μηνιγγίτιδα με την έκδοση ενημερωτικών εντύπων για τα συμπτώματα, την αντιμετώπιση και πρόληψη της νόσου.
• Το κέντρο αναφοράς συνεργάζεται αρμονικά με όλα τα νοσοκομεία της χώρας για τη συλλογή των απαραίτητων στοιχείων. Σήμερα στο κέντρο αποστέλλονται δείγματα για τυποποίηση από το 80-90% των κρουσμάτων μηνιγγίτιδας, αλλά και βιολογικά υλικά από πνευμονίες.

Η μελέτη γίνεται με συμβατικές και μοριακές τεχνικές όπως:

Α. Συμβατικές τεχνικές

Καλλιέργειες για τον πλήρη φαινοτυπικό χαρακτηρισμό των στελεχών της Neisseria meningitidis τα οποία αποστέλλονται από όλα τα νοσοκομεία της επικράτειας. Ο φαινοτυπικός προσδιορισμός περιλαμβάνει την οροομάδα (slide agglutination test) και τον ορότυπο (ELISA test με χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων). Γίνεται δε και έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά με τη μέθοδο της Ελάχιστης Ανασταλτικής Πυκνότητας (MIC) με τη μέθοδο του E-test.

Β. Μοριακές τεχνικές.

Το κέντρο αναφοράς έχει αναπτύξει και εφαρμόζει τις παρακάτω τεχνικές για ταυτοποίηση και τυποποίηση:

• Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplex PCR) για την ταυτόχρονη ανίχνευση των μικροοργανισμών Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b και Listeria monocytogenes.
• Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplex PCR) για την ταυτόχρονη τυποποίηση του μικροοργανισμού Neisseria meningitidis ως προς τις κυριότερες οροομάδες A, B, C, W-135 και Y.
• Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplex PCR) για την ταυτόχρονη ανίχνευση των μικροοργανισμών Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa Haemophilu sinfluenzae, Staphylococcus aureus
• Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplexPCR) για την ταυτόχρονη τυποποίηση εννιά οροτύπων του μικροοργανισμού Streptococcus pneumoniae (1, 3, 4, 6,14, 18, 19A, 19F, 23F). Έξι ορότυποι εξ αυτών περιλαμβάνονται στο νέο επτάδύναμο συζευγμένο εμβόλιο
• Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplexPCR) για την ταυτόχρονη τυποποίηση του μικροοργανισμού H. influenzae προς τους οροτύπους a, c, d, e, f.
• Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (multiplexPCR) για την ταυτόχρονη ανίχνευση group A και Group B στρεπτοκόκκων.
• Μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Real-timePCR) για την Neisseria meningitidis.

Η μοριακή τυποποίηση περιλαμβάνει:

• Τεχνική του προσδιορισμού της αλληλουχίας των βάσεων πολλαπλών γενετικών τόπων (Multilocus Sequence Typing MLST) για τη μοριακή τυποποίηση Neisseria meningitidis (στελέχη, βιολογικά υλικά).
• Τεχνική τυποίηση της Neisseria meningitidis βασισμένη στην ομοιομορφία διαδοχικών επαναλαμβανόμενων αλληλουχιών του γονιδιώματος (Variable Tantem Repeats -VNTR) για τη μοριακή τυποποίηση Neisseria meningitidis (στελέχη , βιολογικά δείγματα).
• Τεχνική βασισμένη στον τυχαίο πολλαπλασιασμό του πολυμορφισμού του DNA (Random Amplification of Polymorphic DNA-RAPD) για τη μοριακή τυποποίηση Neisseriam meningitidis.
• Τυποποίηση για τον προσδιορισμό των μεταβλητών περιοχών των γονιδίων porA, fetΑ με τη μέθοδο της αλληλούχισης.
• Τυποποίηση για τον προσδιορισμό των γονιδίων fhpb, NadA, NHBA, γονίδια τα οποία έχουν επιλεγεί ως υποψήφια για την παρασκευή του εμβολίου έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου οροομάδας Β (Neisseria meningitidis) με τη μέθοδο της αλληλούχισης.

Επιπλέον, οι παρακάτω τεχνικές σχετίζονται με τη μελέτη της επίδρασης των εμβολίων στον πληθυσμό όπως:

1. Ορολογικός έλεγχος για τον προσδιορισμό της βακτηριοκτόνου δράσης στον ορό των εμβολιασμένων με το συζευγμένο εμβόλιο έναντι της N. meningitides οροομάδας C (Bactericidal assay, μέθοδος colony counting)
2. Ορολογικός έλεγχος για τον προσδιορισμό αντισωμάτων στον ορό των εμβολιασμένων με το συζευγμένο εμβόλιο έναντι της N. meningitides οροομάδας C (μέθοδος ELISA)
3. Meningococcal Antigen Typing System (MATS assay). Μέθοδος για τον ποσοτικό και ποιοτικό προσδιορισμό των αντιγόνων fhpb, NadA, NHBA έναντι του νέου εμβολίου μηνιγγιτιδικόκκουοροομάδας Β (Unique vaccine antigen-specificELISA)

Στο πλαίσιο της προώθησης του αντιγριπικού εμβολιασμού στους επαγγελματίες υγείας το ΚΕΕΛΠΝΟ οργάνωσε και πραγματοποίησε με επιτυχία ημερίδες με θέμα «αντιγριπικός εμβολιασμός του προσωπικού και διαχείριση περιστατικών γρίπης σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας» στην Κρήτη στις 21 Νοεμβρίου, στη Θεσσαλονίκη στις 22 Νοεμβρίου, στην Πάτρα στις 24 Νοεμβρίου και στην Αθήνα στις 30 Νοεμβρίου 2011.

Οι κίνδυνοι που σχετίζονται με ένα ταξίδι εξαρτώνται από παράγοντες όπως ο προορισμός, η εποχή του ταξιδιού, οι συνθήκες και η διάρκεια της διαμονής, ο σκοπός της επίσκεψης, η συμπεριφορά του ταξιδιώτη καθώς και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του. Καλό θα ήταν να προγραμματίζεται η επίσκεψη σε ένα από τα ιατρεία ταξιδιωτικής ιατρικής ή στην αντίστοιχη Διεύθυνση Υγείας της Περιφέρειας 4- 6 εβδομάδες πριν την αναχώρηση.

Η επιλογή των εμβολίων για τον κάθε ταξιδιώτη εξαρτάται από :

• τη συχνότητα με την οποία απαντώνται τα νοσήματα, τα οποία προλαμβάνονται με εμβολιασμό στον προορισμό
• τη διάρκεια και τις συνθήκες του ταξιδιού
• τις δραστηριότητες του ταξιδιώτη στον προορισμό
• τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ταξιδιώτη (ηλικία, αλλεργίες, κατάσταση υγείας)
• το ιστορικό εμβολιασμών του ταξιδιώτη

Διακρίνουμε τα εμβόλια σε ρουτίνας, συνιστώμενα και υποχρεωτικά/ απαιτούμενα. Ο εμβολιασμός θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με το ιστορικό, την κλινική εξέταση του ατόμου και σύμφωνα με την κρίση του θεράποντα ιατρού.

Εμβόλια ρουτίνας

Το ταξίδι είναι μία πολύ καλή ευκαιρία να γίνουν αναμνηστικές δόσεις εμβολίων, τα οποία πολλοί παραλείπουν να κάνουν στην ενήλικη ζωή τους.

• Αναμνηστική δόση εμβολίου τετάνου – διφθερίτιδας ενηλίκων, αν δεν έχει χορηγηθεί τα τελευταία 10 χρόνια.
• Εμβόλιο MMR, αν ο ταξιδιώτης δεν έχει λάβει συνολικά 2 δόσεις εμβολίου ή δεν έχει νοσήσει από τη νόσο.
• Μία επιπλέον δόση εμβολίου πολιομυελίτιδας (Salk), αν δεν έχει χορηγηθεί τα τελευταία 10 χρόνια.

Συνιστώμενα εμβόλια

Ο εμβολιασμός συνιστάται ανάλογα με τον προορισμό, τη διάρκεια και τις συνθήκες του ταξιδιού.

• Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Α συστήνεται σε εκείνους που ταξιδεύουν σε χώρες μέσης και υψηλής ενδημικότητας για ηπατίτιδα Α.
• Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β συστήνεται σε ταξιδιώτες χωρίς ανοσία που επισκέπτονται περιοχές με ενδιάμεσο ή υψηλό επιπολασμό για ηπατίτιδα Β, κυρίως αν ο κίνδυνος έκθεσης σε αιματογενώς ή σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα είναι μεγάλος.
• Το εμβόλιο του τυφοειδούς πυρετού συστήνεται σε ενδημικές περιοχές όπως η Ινδία, η Νοτιοανατολική Ασία, η Νότια Αμερική, η Αφρική και η Μέση Ανατολή, κυρίως κατά τη διαμονή σε χωριά ή αγροτικές περιοχές.
• Το εμβόλιο της χολέρας συστήνεται κατά τη διαμονή σε ενδημικές περιοχές ή σε περιοχές με επιδημίες εν εξελίξει, κυρίως σε υγειονομικές συνθήκες χαμηλού επιπέδου. Σε περιοχές με επιδημία βρίσκονται σε ιδιαίτερο κίνδυνο επαγγελματίες υγείας και προσωπικό αποστολών ανθρωπιστικής βοήθειας.
• Το εμβόλιο της λύσσας συστήνεται, αν πρόκειται να εκτεθεί κανείς σε άγρια ή κατοικίδια ζώα, για λόγους επαγγελματικούς ή αναψυχής.
• Το εμβόλιο της ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας συστήνεται, αν πρόκειται να επισκεφτεί κανείς αγροτικές περιοχές στη Νοτιοανατολική Ασία και το δυτικό Ειρηνικό ωκεανό ή με επιδημία Ιαπωνικής Εγκεφαλίτιδας σε εξέλιξη.
• Το εμβόλιο της εγκεφαλίτιδας από κρότωνες συστήνεται κατά την παραμονή σε δάση της Κεντρικής, Ανατολικής και Βορείου Ευρώπης, στη διάρκεια της άνοιξης και του καλοκαιριού.
• Το εμβόλιο της εποχικής γρίπης.
• Το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού συστήνεται σε χώρες της Αφρικής νοτίως της Σαχάρας και της Νότιας Αμερικής.
• Το τετραδύναμο (A,C,Y,W135) εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου συνιστάται σε όλους τους ταξιδιώτες που πρόκειται να ταξιδέψουν σε χώρες της υποσαχάριου Αφρικής, που βρίσκονται εντός της «ζώνης της μηνιγγίτιδας». Η αναγκαιότητα του εμβολιασμού αυξάνει κατά την περίοδο της ξηρασίας και αν οι ταξιδιώτες πρόκειται να συναναστραφούν στενά με κατοίκους της περιοχής ή να παραμείνουν ≥1 μήνα.

Υποχρεωτικά /Απαιτούμενα εμβόλια

Τα εμβόλια που απαιτούνται για να επιτραπεί η είσοδος σε ορισμένες χώρες είναι του κίτρινου πυρετού και το τετραδύναμο (A,C,Y,W135) εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου.

• Ο εμβολιασμός είναι υποχρεωτικός σε κάποιες χώρες εντός της ενδημικής ζώνης για όλους τους ταξιδιώτες ηλικίας ≥9 μήνες.

Η Σαουδική Αραβία απαιτεί πιστοποιητικό εμβολιασμού για να επιτρέψει την είσοδο κατά τη διάρκεια του προσκυνήματος στη Μέκκα και την Ούμρα.

Ανδρούλα Παυλή, Παρασκευή Σμέτη, Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής

Έλενα Μαλτέζου, Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας

 

Ο τυφοειδής πυρετός προκαλείται από το βακτήριο Salmonella Τyphi, μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με την κατανάλωση φαγητού ή νερού που μολύνθηκε από τα κόπρανα  ή τα ούρα χρόνιων φορέων S.Typhi [1].  Εκτιμάται ότι κάθε χρόνο σημειώνονται περίπου 22 εκ κρούσματα και 200. 000 θάνατοι από τον τυφοειδή πυρετό παγκοσμίως. Υψηλή επίπτωση του νοσήματος (> 100/100.000 περιπτώσεις / έτος) παρατηρείται στη νότια κεντρική και νότια ανατολική Ασία. Στις περιοχές με ενδιάμεση επίπτωση  (10-100/100 000 περιπτώσεις / έτος) συμπεριλαμβάνεται το υπόλοιπο τμήμα της Ασίας, η Αφρική, η Λατινική Αμερική, η Καραϊβική και η Ωκεανία, με εξαίρεση την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία. Στην Ευρώπη, τη Βόρεια Αμερική και τον υπόλοιπο ανεπτυγμένο κόσμο παρατηρείται χαμηλή επίπτωση (<10/100. 000 περιπτώσεις / έτος) [2]. Ο κίνδυνος για τον ταξιδιώτη εκτιμάται ότι είναι μεγαλύτερος κατά τη διάρκεια ταξιδιού προς τη Νότια Ασία (6 έως 30 φορές υψηλότερος από όλους τους άλλους προορισμούς), ακολουθούν χώρες στη νοτιοανατολική Ασία, τη λατινική Αμερική και την Καραϊβική, περιοχές στη βόρεια και τη δυτική Αφρική και στην ανατολική Ευρώπη. Παρά το γεγονός ότι ο κίνδυνος αυξάνεται ανάλογα με τη διάρκεια της παραμονής, ταξιδιώτες έχουν νοσήσει ακόμη και κατά την επίσκεψη διάρκειας <1 εβδομάδας σε ενδημική περιοχή [3]. Επίσης οι ταξιδιώτες που επισκέπτονται φίλους ή συγγενείς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο [4].
Ο στόχος της μελέτης του Γραφείου Ταξιδιωτικής Ιατρικής ήταν να αξιολογήσει την εφαρμογή της σύστασης εμβολίου τυφοειδούς πυρετού σε ταξιδιώτες που επισκέπτονται ενδημικές περιοχές. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε, από 2008 -2009, σε συνεργασία με τις Διευθύνσεις Υγείας των Νομαρχιακών Αυτοδιοικήσεων, στις οποίες διατίθεται το εμβόλιο του τυφοειδούς πυρετού. Κατά τη διάρκεια της μελέτης 3131 άτομα που επισκέφθηκαν τις Διευθύνσεις Υγείας ταξίδεψαν σε ενδημικές χώρες τυφοειδούς πυρετού. Σύσταση εμβολιασμού έγινε σε 664 άτομα (21.2%). Σύμφωνα με την διάρκεια του ταξιδιού, 919 (29.4%) διέμειναν> 1 μήνα εκ των οποίων 281 (30.6%) εμβολιάστηκαν. Σύμφωνα με το σκοπό του ταξιδιού, 1461(46.7%) ταξίδεψαν για αναψυχή, 922 (29.4%) ταξίδεψαν για επαγγελματικούς λόγους και 146 (4.7%) επισκέφθηκαν συγγενείς και φίλους (VFRs) εκ των οποίων εμβολιάστηκαν 314 (21.5%), 255 (27.6%) και 29 (19.9%) αντίστοιχα. Σύμφωνα με την περιοχή του ταξιδιού, 1496 (47.8%) ταξίδεψαν σε αστικές περιοχές, 1102 (35.2%) ταξίδεψαν σε αστικές και αγροτικές περιοχές και 79 (2.5%) ταξίδεψαν σε αγροτικές περιοχές εκ των οποίων εμβολιάστηκαν 304 (20.3%), 286 (25.9%) και 22 (27.8%) αντίστοιχα. Σύμφωνα με τις συνθήκες  διαμονής, 2106 (67.3%) διέμειναν σε ξενοδοχεία, 423 (13.5%) φιλοξενήθηκαν σε σπίτια ντόπιου πληθυσμού, 333(10.6%) ταξίδεψαν σε πλοίο και 78 (2.5%) διέμειναν σε κατασκήνωση εκ των οποίων εμβολιάστηκαν 401(19%), 146 (34.5%), 40 (12%) και 32 (41%) αντίστοιχα.

Συμπεραίνεται ότι η εμβολιαστική κάλυψη με το εμβόλιο του τυφοειδούς πυρετού των ταξιδιωτών προς ενδημικές περιοχές της Ασίας, της Αφρικής και της Λατινικής Αμερικής είναι σχετικά χαμηλή και αναδεικνύεται η ανάγκη για ευαισθητοποίηση και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας που δραστηριοποιούνται στην ταξιδιωτική ιατρική.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. World Health Organization (WHO). Available at: http://www.who.int /topics/typhoid_fever/en/ [Accessed 9 May 2011]
2. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ. 2004 May;82(5):346-53.
3. Steinberg EB, Bishop R, Haber P, et al. Typhoid fever in travelers: who should be targeted for prevention? Clin Infect Dis. 2004;39(2):186–91.
4. Leder K, Tong S, Weld L et al. Illness in travellers visiting friends and relatives: A review of the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2006; 43: 1185-1194

Παρασκευή Σμέτη, Ανδρούλα Παυλή, Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής

Έλενα Μαλτέζου, Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας