Διασύνδεση στη θεραπεία και δέσμευση στη φροντίδα των ευάλωτων ομάδων πληθυσμού στην HIV/AIDS λοίμωξη

Η αλληλουχία των σταδίων της συνέχειας της φροντίδας για την αντιμετώπιση της HIV/AIDS λοίμωξης (HIV treatment cascade) αποτελεί μια απεικόνιση του ποσοστού των ατόμων που ζουν με το HIV/AIDS και εμπλέκονται σε κάθε στάδιο της ιατρικής φροντίδας που παρέχεται στους HIV (+) οροθετικούς ασθενείς, από τη στιγμή της διάγνωσης μέχρι το στάδιο εκείνο που θα επιτευχθεί καταστολή του ιικού φορτίου σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα.

Η καθολική πρόσβαση στην αντιρετροïκή θεραπεία υψηλής δραστικότητας είναι εξαιρετικής σημασίας και συμβάλλει στην επίτευξη μη ανιχνεύσιμου ιικού φορτίου στο πλάσμα των HIV οροθετικών ασθενών (Gill VS et al, 2010, Das M et al, 2010). Παράλληλα, η δέσμευση και η παραμονή των ασθενών στη φροντίδα υγείας συμβάλλει τόσο στη διασφάλιση της ατομικής υγείας τους όσο και στην προαγωγή της δημόσιας υγείας. Η συστηματική λήψη της αντιρετροïκής αγωγής και η συμμόρφωση στην εν γένει θεραπεία συμβάλλει μακροπρόθεσμα στην καταστολή του ιικού φορτίου σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα, και στη μείωση του ιϊκού φορτίου της κοινότητας. Το ιϊκό φορτίο της κοινότητας αποτελεί έναν προγνωστικό δείκτη της αποτελεσματικής συμμόρφωσης στην αντιρετροïκή αγωγή και σύμφωνα με τη βιβλιογραφία συμβάλλει στη μείωση της επίπτωσης του HIV, ανεξάρτητα από την υιοθέτηση συμπεριφορών υψηλού κινδύνου (Miller WC et al, 2013). Παρόλα τα οφέλη που απορρέουν από τη χορήγηση της αντιρετροïκής αγωγής, έχουν διαπιστωθεί κενά στα στάδια στην εμπλοκή στη συνέχεια της φροντίδας που δημιουργούν σημαντικά εμπόδια στην επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος (Gardner ΕΜ, 2011).

Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα και μέχρι το τέλος του 2013, 14.147 άτομα είχαν μολυνθεί από τον HIV και ήταν εν ζωή. Το ποσοστό των ατόμων που δε γνώριζαν το προφίλ HIV οροθετικότητας αδιάγνωστων ατόμων ανερχόταν στο 22%. Από τα άτομα τα οποία είχαν διαγνωσθεί, το 86% [97,3% μεταξύ των ανδρών που κάνουν σεξουαλικές επαφές με άνδρες (ΑΣΑ) και 82,6% μεταξύ των χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών (ΧΕΝ)] είχε διασυνδεθεί με κάποια μονάδα υγείας. Από αυτά τα άτομα, ένα ποσοστό της τάξης του 78,5% ξεκίνησε θεραπεία (83,1% μεταξύ των ΑΣΑ, 65,3% μεταξύ των ΧΕΝ), ενώ το 84,5% των ασθενών που ξεκίνησαν θεραπεία, παρέμειναν υπό παρακολούθηση. Το 74,5% από το σύνολο των ατόμων που ξεκίνησε θεραπεία ανεξάρτητα από την παραμονή του στη θεραπεία, είχε επιτύχει καταστολή του ιικού φορτίου σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα (Γ. Βουρλή και συν, 2016).

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι HIV χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά άρνησης έναρξης αντιρετροïκής θεραπείας και συχνές διακοπές της θεραπευτικής αγωγής, καθυστερημένη διασύνδεση με τις υπηρεσίες υγείας, χαμηλότερους ρυθμούς εξέτασης για τη διάγνωση του HIV, διάφορες συννοσηρότητες, ψυχικές διαταραχές, έλλειψη σταθερού τόπου διαμονής και υποστηρικτικού δικτύου. Όλα τα παραπάνω επηρεάζουν δραματικά τη θεραπευτική αντιμετώπισή τους (Wolfe D et al, 2012). Η συμμόρφωση δε στη θεραπεία σχετίζεται με τη μείωση του ιικού φορτίου, την επιβράδυνση της εμφάνισης κλινικού συνδρόμου AIDS και τη βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης (Millo MJ et al, 2012).

Ειδικότερα, σύμφωνα με τα αποτελέσματα αναδρομικής μελέτης που διεξήχθη από το γραφείο HIV λοίμωξης του ΚΕΕΛΠΝΟ που αφορούσε στους ΧΕΝ που παραπέμφθηκαν έστω και μια φορά σε κάποια Μονάδα Λοιμώξεων (ΜΛ) ή Εξωτερικό Ιατρείο παρακολούθησης HIV οροθετικών ασθενών (ΕΙ) κατά την τριετία 2011-2013 στην Αθήνα, το 1/3 των ΧΕΝ δεν είχε διασυνδεθεί αποτελεσματικά (σε χρονικό διάστημα εντός 3 μηνών) με τις ΜΛ ή ΕΙ από τη στιγμή της διάγνωσής τους. Από το σύνολο των ΧΕΝ που ξεκίνησε θεραπεία, ένας στους δύο φάνηκε να λαμβάνει αδιάλειπτα την αγωγή του, ενώ 95% συμμόρφωση στην ART τους τελευταίους 6 μήνες επετεύχθη από το 70,78% των ΧΕΝ. Όσο αφορά στο ποσοστό των ατόμων που διέκοψαν τη θεραπεία, το ποσοστό των ΧΕΝ που εξαφανίστηκαν ενώ είχε ξεκινήσει αντιρετροïκή αγωγή είναι πολύ μικρότερο σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό που δεν είχε ξεκινήσει. Επίσης, η συμμόρφωση στην αντιρετροïκή αγωγή οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση του ιικού φορτίου της κοινότητας σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα. Είναι εμφανές ότι η συμμόρφωση στην αντιρετροïκή αγωγή οδηγεί στη μείωση του ιϊκού φορτίου της κοινότητας και κατ΄ επέκταση στη μείωση της επίπτωσης. Η εμπλοκή των ΧΕΝ στη θεραπεία ενδεχομένως αποτελεί και ένα μέσο δέσμευσης στη φροντίδα. Τέλος, η συμβολή της θεραπευτικής αντιμετώπισης της HIV λοίμωξης καταδείχθηκε ως ένα σημαντικό μέσο πρόληψης της μετάδοσης του ιού, καθώς συνέβαλε στη μείωση της επιδημικής έξαρσης της επιδημίας HIV/AIDS. Ωστόσο, φάνηκε να παρατηρείται κάποιο κενό στις ήδη πραγματοποιηθείσες παρεμβάσεις σχετικά με την αποτελεσματική παραπομπή και διασύνδεση των ΧΕΝ σε ΜΛ και ΕΙ ή και με τη συμμόρφωση και παραμονή τους στη φροντίδα υγείας.

Επιπρόσθετα, ιδιαίτερη πρόκληση για το σύστημα δημόσιας υγείας αποτελούν οι μετακινούμενοι πληθυσμοί. Ειδικότερα, όσο αφορά στην HIV/AIDS λοίμωξη, οι μετακινούμενοι πληθυσμοί καθίστανται ιδιαίτερα ευάλωτοι για διάφορους κοινωνικο-οικονομικούς, πολιτισμικούς, νομικούς περιορισμούς. Επιπρόσθετα, οι γλωσσικοί περιορισμοί αποτελούν έναν σημαντικό ανασταλτικό παράγοντα για την πρόσβαση και την παραμονή στη θεραπεία (Col P, 2007, Prost A et al, 2008).

Η HIV λοίμωξη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μία χρόνια νόσος. Ένα ολοκληρωμένο και αποτελεσματικό σύστημα παραπομπής αποτελεί ένα πλαίσιο συνεργασίας, μέσω του οποίου οι εμπλεκόμενοι φορείς στοχεύουν στη διασφάλιση της καλύτερης δυνατής παροχής υπηρεσιών θεραπείας, φροντίδας και κοινωνικής και συναισθηματικής υποστήριξης, πρόληψης, συμβουλευτικής, μείωσης βλάβης, προαγωγής αναπαραγωγικής και σεξουαλικής υγείας, διάγνωσης και θεραπείας φυματίωσης και άλλων ευκαιριακών λοιμώξεων, θεραπείας και παραμονής στη θεραπεία της HIV λοίμωξης, συνοδείας χρηστών στις δομές παραπομπής, σε υπηρεσίες σίτισης, υγιεινής και ημιδιαμονής και νομικής υποστήριξης. Για το λόγο αυτό είναι σημαντικό να αναπτυχθεί και να διασφαλιστεί ένα σύστημα ολιστικής θεώρησης και αντιμετώπισης των αναγκών των ατόμων που ζουν με την HIV/AIDS λοίμωξη, των παιδιών τους και των οικογενειών τους (Κατευθυντήριες οδηγίες για τη παραπομπή και διασύνδεση των HIV (+) ΧΕΝ. Υπό έκδοση).

Η ενεργητική διαδικασία για τη σύνδεση των HIV (+) ασθενών με κάποια ΜΛ/ΕΙ γίνεται με την παραπομπή τους από οποιοδήποτε άλλο αρχικό σημείο επαφής με το χρήστη (για παράδειγμα δομή αρχικού ελέγχου/διάγνωσης HIV/AIDS, πρόγραμμα απεξάρτησης, ιατρείο ΜΚΟ/δράση δρόμου στην κοινότητα/σημείου ελέγχου φιλικό προς το χρήστη). Σημείο αναφοράς μπορεί να είναι ή πρώτη προγραμματισμένη επίσκεψη σε κάποια ΜΛ/ΕΙ ή ο πρώτος εργαστηριακός έλεγχος. Η διασφάλιση της συνέχισης της φροντίδας απαιτεί ένα δίκτυο Κυβερνητικών και Κυβερνητικών Φορέων Οργανώσεων που εδράζουν στην κοινότητα που συνεργάζονται και διασυνδέουν αποτελεσματικά (Κατευθυντήριες οδηγίες για τη παραπομπή και διασύνδεση των HIV (+) ΧΕΝ. Υπό έκδοση).

Σε μια εποχή βαθιάς οικονομικής κρίσης, θα πρέπει οι παρεμβάσεις να είναι καινοτόμες και στοχευμένες, ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη αποτελεσματικότητα με την ορθότερη διαχείριση των πόρων. Θα πρέπει να ενισχυθούν παρεμβάσεις έγκαιρης διάγνωσης, αποτελεσματικής διασύνδεσης με τη φροντίδα και κατ΄ επέκταση άμεση έναρξη αντριρετροïκής θεραπείας τόσο της HIV λοίμωξης αλλά και των υπολοίπων συλλοιμώξεων και τέλος παρεμβάσεις παραμονής και δέσμευσης στη φροντίδα ειδικά των ευάλωτων πληθυσμών. Θα πρέπει να διασφαλίζεται ο επιτυχής συντονισμός των παρεμβάσεων ώστε να αποφεύγεται η αλληλοεπικάλυψη και να επιτυγχάνεται η αποτελεσματική κατανομή των πόρων. Μόνο έτσι οι εθνικοί στόχοι θα μπορούν να συνταχθούν με τους στόχους του Προγράμματος των Ηνωμένων Εθνών που έχει θέσει για την αντιμετώπιση του HIV/AIDS (UNAIDS) 90-90-90: το 90% των ατόμων που ζουν με τον ιό να έχουν διαγνωσθεί και να γνωρίζουν το προφίλ της HIV οροθετικότητάς τους, το 90% από αυτά τα άτομα να λαμβάνουν αντιρετροïκή θεραπεία και το 90% από τα άτομα που λαμβάνουν θεραπεία να έχουν επιτύχει καταστολή του ιικού φορτίου σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα (UNAIDS, 2014).

Βιβλιογραφία
  1. Βουρλή Γ, Νικολόπουλος Γ, Παπαρίζος Β, Σκουτέλης Α, Μεταλλίδης Σ, Γαργαλιάνος-Κακολύρης Π και συν. Εκτίμηση των σταδίων φροντίδας των HIV οροθετικών ατόμων συνδυάζοντας δεδομένα της μελέτης AMACS και δεδομένα επιτήρησης του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΑΡΧΕΙΑ AIDS, 2016; 24 (Suppl 1):1-46.
  2. Cole P. Human rights and the national interest: migrants, healthcare and social justice. J Med Ethics 2007, 33(5):269–72.
  3. Das M, Chu PL, Santos GM, et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS One, 2010; 5:e11068.
  4. Gardner ΕΜ, McLees MP, Steiner J, Del Rio C, Burman JA. The Spectrum of Engagement in HIV Care and its Relevance to Test-and-Treat Strategies for Prevention of HIV Infection. Clinical Infectious Diseases 2011; 52(6):793–800
  5. Gill VS, Lima VD, Zhang W, et al. Improved virological outcomes in British Columbia concomitant with decreasing incidence of HIV type 1 drug resistance detection. Clin Infect Dis 2010; 50:98–105.
  6. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 90-90-90. An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. 2014.
  7. Miller WC, Powers KA, Smith MK, Cohen MS. Community viral load as a measurement of HIV treatment as prevention. Lancet Infect Dis, 2013; 13:459-64.
  8. Milloy MJ, Marshall BD, Kerr J, Buxton J, Rhodes T, Montaner J, Wood E (2012) Social and structural factors associated with HIV disease progression among illicit drug users: A systematic review. AIDS, 26(9): 1049–1063.
  9. Prost A, Elford J, Imrie J, Petticrew M, Hart GJ. Social, behavioural, and intervention research among people of SubSaharan African origin living with HIV in the UK and Europe: literature review and recommendations for intervention. AIDS Behav 2008;12(2):170-94.
  10. Wolfe D, Carrieri MP, Shepard D (2012) Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. Lancet, 376:355-366.

Πύλλη Μαγδαληνή, RN, MSc, PhD,
Γραφείο HIV λοίμωξης & ΣΜΝ, ΚΕΕΛΠΝΟ

Tagged on: , , ,