Κολυμβητικές δεξαμενές και λοιμώδη νοσήματα

Η κολύμβηση αποτελεί εξαίρετο τρόπο φυσικής άσκησης και  συμβάλλει στην ευεξία και στη διατήρηση της σωματικής υγείας. Παρότι πρόκειται για ασφαλή δραστηριότητα, υπάρχουν συγκεκριμένοι κίνδυνοι για την υγεία που σχετίζονται με την κολύμβηση στη θάλασσα, σε λίμνες ή σε κολυμβητικές δεξαμενές.

Σε αυτό το άρθρο θα περιγραφούν τα συχνότερα λοιμώδη νοσήματα που σχετίζονται με τις κολυμβητικές δεξαμενές.

 

  1. Λοιμώξεις από παράσιτα / πρωτόζωα

 

1.1 Cryptosporidium

Το κρυπτοσπορίδιο είναι ένα ενδοκυτταρικό παράσιτο της συνομοταξίας των Apicomplexa που μολύνει τον άνθρωπο, τα βοοειδή, τα πουλιά, τα ψάρια και τα ερπετά. Ολοκληρώνει τον κύκλο ζωής του εντός του ξενιστή, δημιουργώντας κύστεις που απεκκρίνονται στα κόπρανα, μολύνοντας κατά αυτόν τον τρόπο νέους ξενιστές [1]. Παρότι έχουν περιγραφεί 22 είδη κρυπτοσποριδίου, σχεδόν το 90% των κρουσμάτων κρυπτοσποριδίωσης στους ανθρώπους αποδίδεται στο C. hominis και το C. parvum [2]. Ο αριθμός των ωοκύστεων που χρειάζεται για να νοσήσει ένα υγιές άτομο (λοιμογόνος δόση) είναι χαμηλός. Έχει περιγραφεί εμφάνιση κρυπτοσποριδίωσης, σε κατά τα άλλα υγιή άτομα, μετά από κατάποση 10-30 ωοκύστεων [3]. Σημειώνεται ότι σε ένα διαρροϊκό επεισόδιο μολυσμένου ανθρώπου ή ζώου απελευθερώνονται εκατομμύρια κρυπτοσπορίδια.

Η κλινική εικόνα του νοσήματος περιλαμβάνει κυρίως έντονες υδαρείς διάρροιες, κοιλιακό άλγος και κοιλιακές κράμπες, απώλεια όρεξης, πυρετό, ναυτία, έμετο και αφυδάτωση [4].

Ο αγωγός που συμβάλλει περισσότερο στη μετάδοση του νοσήματος και στην εμφάνιση επιδημιών κρυπτοσποριδίωσης είναι το νερό  [3,5]. Το παράσιτο προστατεύεται από εξωτερικό περίβλημα, το οποίο του επιτρέπει να επιβιώνει έξω από τον ξενιστή για μακρά χρονικά διαστήματα και το καθιστά ιδιαίτερα ανθεκτικό στα επίπεδα που κυμαίνεται συνήθως η συγκέντρωση χλωρίου στο πόσιμο νερό και στις κολυμβητικές δεξαμενές [6]. Για το λόγο αυτό, το κρυπτοσπορίδιο αποτελεί το συχνότερα αναφερόμενο αίτιο επιδημιών που σχετίζονται με κολύμπι σε κολυμβητικές δεξαμενές [7-9].

Σε πρόσφατη μελέτη, ο μέσος εκτιμούμενος κίνδυνος λοίμωξης από κρυπτοσπορίδιο ήταν 2,6×10-4 λοιμώξεις/επίσκεψη σε πισίνα [10]. Τα συμπεριφορικά χαρακτηριστικά των κολυμβητών σχετίζονταν με την πιθανότητα λοίμωξης. Ο εκτιμώμενος κίνδυνος για τον πληθυσμό των παιδιών και των ενηλίκων αντίστοιχα στις ΗΠΑ ήταν 2,9×10-2 και 2,2×10-2 λοιμώξεις κατα έτος. Ο υψηλότερος εκτιμώμενος κίνδυνος στα παιδιά οφείλεται στην αυξημένη κατάποση νερού και διάρκεια έκθεσης στο νερό της πισίνας [10].

 

1.2 Giardia lamblia

Η λοίμωξη από  Giardia lamblia (γιαρδίαση) προκαλείται μέσω της κατανάλωσης νερού ή τροφής που έχει μολυνθεί από κόπρανα που περιέχουν το παράσιτο ή μέσω της εισόδου κοπράνων απευθείας στη στοματική οδό λόγω κακών πρακτικών υγιεινής. Η κύστη στην οποία μεταφέρεται το πρωτόζωο, καθώς αποβάλλεται με τα κόπρανα από το μολυσμένο οργανισμό, μπορεί να επιβιώσει για εβδομάδες ή και μήνες σε κρύο νερό και ως εκ τούτου μπορεί να υπάρχει σε μολυσμένα πηγάδια και συστήματα ύδρευσης, ιδιαίτερα δε σε στάσιμες πηγές νερού και στα συστήματα αποθήκευσης όμβριων υδάτων. Η κυστοειδής μορφή του παρασίτου είναι πολύ ανθεκτική στην απολύμανση, καθώς το πρωτεϊνικό του κέλυφος αποτρέπει την αντίδραση με το χλώριο και τελικά την καταστροφή του. Συχνά βρίσκεται σε αφθονία στα δημόσια δίκτυα ύδρευσης, ακόμα και αν αυτά χλωριώνονται τακτικά, με αποτέλεσμα να προκαλούν εντερικά προβλήματα και δυσπεψίες.

Στη βιβλιογραφία αναφέρονται περιπτώσεις μετάδοσης του νοσήματος μετά από έκθεση στο νερό της πισίνας [11-14].

 

1.3 Αμοιβάδες του γένους Naegleria και Acanthamoeba

Οι αμοιβάδες του γένους Naegleria και Acanthamoeba έχουν παγκόσμια κατανομή και ζουν ελεύθερες σε υδάτινα περιβάλλοντα, καθώς και στο έδαφος. Οι αμοιβάδες μπορούν να παρασιτούν τα σπονδυλωτά και να προκαλέσουν στον άνθρωπο σοβαρές ή ελαφρύτερες λοιμώξεις [1, 15-17].

Η Naegleria προκαλεί πρωτοπαθή αμοιβαδική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και μεταδίδεται μέσω της έκθεσης της ρινικής οδού σε μολυσμένο νερό κυρίως α) μέσω κατάδυσης ή κολύμβησης σε λίμνες στάσιμων ή μη υδάτων σε περιοχές με υψηλές θερμοκρασίες ή κατά την όψιμη θερινή περίοδο και β) από την έκθεση σε ιαματικές πηγές ή σε υδάτινες μάζες που θερμαίνονται από λύματα βιομηχανικών μονάδων, σε υδρομασάζ, σπα (spa), ή ανεπαρκώς διατηρημένες δημόσιες κολυμβητικές δεξαμενές [18].

Όσον αφορά την ακανθαμοιβάδα οι αναφορές στη βιβλιογραφία είναι σπανιότατες, παρόλα αυτά συστήνεται  τα άτομα που φορούν φακούς επαφής  να τους αφαιρούν πριν τη χρήση των κολυμβητικών δεξαμενών [19].

 

  1. Λοιμώξεις ιογενούς αιτιολογίας

 

Οι λοιμώξεις ιογενούς αιτιολογίας που οφείλονται στην έκθεση στο νερό των κολυμβητικών δεξαμενών δεν είναι συχνές. Οι συχνότερα αναφερόμενοι αιτιολογικοί παράγοντες σε επιδημίες μετά από έκθεση σε κολυμβητικές δεξαμενές είναι κατά σειρά οι αδενοιοί, οι νοροιοί και η ηπατίτιδα Α [20].

 

2.1 Adenoviruses

Οι αδενοϊοί διαιρούνται σε έξι είδη (A-F) με 51 γνωστούς έως σήμερα ορότυπους [21]. Ο άνθρωπος είναι το υποδόχο του ιού και αν και συχνά οι λοιμώξεις από αδενοιούς είναι ασυμπτωματικές, μπορούν να επηρεάσουν το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και τους οφθαλμούς, ενώ προκαλούν γαστρεντερίτιδα και κυστίτιδα. Oι αδενοιοί εκκρίνονται στον αναπνευστικό και εντερικό βλεννογόνο, στον τελευταίο δε πολλές φορές για παρατεταμένες χρονικές περιόδους.

Τα τελευταία έτη έχει παρατηρηθεί σε παγκόσμιο επίπεδο οι αδενοϊοί να εντοπίζονται μεταξύ άλλων και σε κολυμβητικές δεξαμενές [22,23] και έχουν συσχετιστεί με επιδημίες φαρυγγοεπιπεφυκίτιδας με πυρετό [24-25]. Η μετάδοση του ιού γίνεται είτε μέσω κατάποσης νερού της πισίνας είτε μέσω της άμεσης επαφής του βλεννογόνου του επιπεφυκότα ή του ανώτερου αναπνευστικού σωλήνα με το νερό [26].

Αν και οι πρώτες καταγεγραμμένες επιδημίες σε κολυμβητικές δεξαμενές, στις οποίες το υπεύθυνο παθογόνο ήταν o αδενοϊός, αναφέρθηκαν πριν από 50 έτη [23] παρόμοια περιστατικά τις τελευταίες δεκαετίες αναφέρονται σπάνια στη διεθνή βιβλιογραφία [27-30].

 

2.2 Noroviruses

Οι νοροϊοί αποτελούν την κύρια αιτία επιδημιών διάρροιας και εμετών από φαγητό ή νερό σε όλο τον κόσμο. Μεταδίδονται με την εντεροστοματική οδό και είναι ιδιαίτερα μολυσματικοί, καθώς απεκκρίνονται σε μεγάλους αριθμούς από τα κόπρανα και τα εμέσματα των ασθενών, και ανιχνεύονται σε αυτά ακόμα και δύο εβδομάδες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Η μετάδοση μπορεί να γίνει από άτομο σε άτομο ή ακόμη και με αερολύματα, αλλά είναι πολύ συχνότερη μέσω κατανάλωσης μολυσμένων τροφίμων ή νερού.

Οι υδατογενείς επιδημίες από νοροϊό συχνά σχετίζονται με κολύμβηση σε λίμνες και ποτάμια, όπου το νερό δε χλωριώνεται. Σπάνια αναφέρονται κρούσματα νοροϊού που να σχετίζονται με κολυμβητικές δεξαμενές, καθώς η χλωρίωση στα πρότυπα επίπεδα είναι επαρκής, ώστε να αποτρέψει τη μετάδοσή του [31-32].

 

2.3 Ηπατίτιδα Α

Η ηπατίτιδα Α είναι μια οξεία, συνήθως, αυτοπεριοριζόμενη νόσος, με παγκόσμια κατανομή. Ο ιός της ηπατίτιδας Α μεταδίδεται μεταξύ άλλων με: α) την κατανάλωση τροφής ή νερού που έχουν έρθει σε επαφή κατά κάποιο τρόπο, με κόπρανα ατόμου που πάσχει από ηπατίτιδα Α.

Συχνότερα, τα κρούσματα ηπατίτιδας Α σχετίζονται με την κολύμβηση στη θάλασσα, όταν τα παρακείμενα αποχετευτικά συστήματα υπερφορτώνονται (π.χ. μετά από ισχυρές βροχοπτώσεις ή πλημμύρες). Παρόλα αυτά, αναφέρονται στη βιβλιογραφία και περιπτώσεις μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Α μετά από κολύμπι σε δημόσια πισίνα [33].

 

  1. Λοιμώξεις βακτηριακής αιτιολογίας

 

3.1 Εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC)

Το κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli) είναι ένα Gram (-) ραβδόμορφο βακτήριο που ανήκει στην οικογένεια των Εντεροβακτηριοειδών [1].

Έχουν αναγνωριστεί περίπου 200 διαφορετικοί ορότυποι του εντεροαιμορραγικού κολοβακτηριδίου, εκ των οποίων περισσότεροι από 100 έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση νοσήματος στους ανθρώπους. Από τους ορότυπους αυτούς, ο πιο σημαντικός κλινικά θεωρείται ο O157:H7, αν και εκτιμάται ότι έως και 50% των λοιμώξεων προκαλούνται από άλλους ορότυπους, όπως είναι οι Ο26, Ο111, Ο103, Ο45, Ο121 και Ο145 [34-35].

Τα συμπτώματα της λοίμωξης από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο ποικίλλουν ανάλογα με το άτομο που νοσεί και συνήθως περιλαμβάνουν κοιλιακές κράμπες, απότομη έναρξη υδαρούς διάρροιας (συχνά αιμορραγικής) και εμέτους. Κάποιες φορές, η διάρροια είναι μη αιμορραγική ή δεν υπάρχουν καθόλου συμπτώματα.

Τα βοοειδή αποτελούν τα κυριότερα υποδόχα του εντεροαιμορραγικού κολοβακτηριδίου. Υποδόχο του νοσήματος μπορεί να αποτελέσει και ο άνθρωπος, συμβάλλοντας στην από άνθρωπο σε άνθρωπο μετάδοση. Η μετάδοση του νοσήματος μπορεί να γίνει με κατανάλωση μολυσμένου τροφίμου ή νερού.

Οι αναφορές για επιδημίες από Escherichia coli O157:H7 μετά από έκθεση στο νερό των κολυμβητικών δεξαμενών είναι περιορισμένες [36].

 

3.2 Shigella spp.

Πρόκειται για gram-αρνητικό βακτήριο της οικογένειας των Εντεροβακτηριοειδών [1]. Το βακτηριακό αυτό γένος περιλαμβάνει τέσσερα είδη ή οροομάδες: την S. dysenteriae (Ομάδα Α), την S. flexneri (Ομάδα Β), την S. boydii (Ομάδα C) και την S. sonnei (Ομάδα D).

Η συμπτωματολογία της σιγκέλλωσης χαρακτηρίζεται από πυρετό, ναυτία, εμέτους, συσπάσεις του κοιλιακού τοιχώματος και διάρροιες, συνήθως αιμορραγικές. Το βακτήριο μεταδίδεται άμεσα ή έμμεσα μέσω της εντερο-στοματικής οδού και έχει χαμηλή λοιμογόνο δόση (10-100 οργανισμούς). Αναφερόμενος τρόπος μετάδοσης του νοσήματος είναι και η κολύμβηση σε μολυσμένα επιφανειακά ύδατα ή πισίνες και υδρομασάζ, ενώ στη βιβλιογραφία αναφέρεται επιδημία σιγκέλλωσης από Shigella sonnei μετά από έκθεση σε παιδική κολυμβητική δεξαμενή, που σημειώθηκε το 2001 σε πολιτεία των Η.Π.Α. Η περιβαλλοντική διερεύνηση της επιδημίας αυτής έδειξε ότι δε γινόταν η απαιτούμενη χλωρίωση του νερού της δεξαμενής [37].

 

3.3 Pseudomonas aeruginosa

Η αεριογόνος ψευδομονάδα προκαλεί συχνότερα νοσοκομειακές λοιμώξεις σε μονάδες εντατικής θεραπείας, όπως ουρολοιμώξεις, μηνιγγίτιδα, λοιμώξεις από καθετήρες, σηψαιμία, πνευμονία, διαπυήσεις τραυμάτων κ.ά. Παρόλα αυτά, μπορεί να προκαλέσει ποικιλία παθήσεων που σχετίζονται με την κολύμβηση. Συχνότερα παρατηρούνται διάφορες δερματικές λοιμώξεις, εξάνθημα που μοιάζει με την ανεμευλογιά και η οξεία εξωτερική ωτίτιδα («αυτί» του κολυμβητή- «swimmer’s’’ ear). Το παθογόνο αναπτύσσεται πιο εύκολα στο θερμό νερό, επειδή η θερμότητα συχνά αδρανοποιεί τη δραστικότητα των χημικών που χρησιμοποιούνται στις κολυμβητικές δεξαμενές και υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία για κρούσματα μετά από επίσκεψη σε αυτές [38].

 

  1. Συμπέρασμα

 

Ένας μεγάλος αριθμός παθογόνων ανευρίσκονται ευκαιριακά ή σχηματίζουν αποικίες στις κολυμβητικές δεξαμενές. Ο κίνδυνος λοίμωξης μετά από έκθεση στο νερό κολυμβητικών δεξαμενών δεν είναι μεγάλος, παρόλα αυτά θα πρέπει να τηρούνται τόσο στις δημόσιες όσο και στις ιδιωτικές κολυμβητικές δεξαμενές οι βασικοί κανόνες εξυγίανσης του νερού (π.χ. επαρκής χλωρίωση, χρήση φίλτρων, αλλαγή νερού). Επίσης, σημαντική είναι και η εκπαίδευση των χρηστών των κολυμβητικών δεξαμενών για τήρηση των βασικών κανόνων υγιεινής, και ιδιαιτέρως του παιδικού πληθυσμού (π.χ. αποφυγή κατάποσης του νερού, πλύσιμο πριν τη χρήση της δεξαμενής).

 

Βιβλιογραφία
  1. Heymann DL. Control of Communicable Diseases Manual. 19th ed. Washington DC: American Public Health Association. 2008.
  2. Morgan-Ryan UM, et al. Cryptosporidium hominis n. sp. (Apicomplexa: Cryptosporidiidae) from Homo sapiens. J Eukaryot Microbiol. 2002;49:433–440.
  3. Guerrant RL. Cryptosporidiosis: an emerging, highly infectious threat. Emerg Infect Dis. 1997; 3: 51–57. Available online: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2627589/.
  4. Harvey, Richard A, Champe PC, Fisher BD. Lippincott’s Illustrated Reviews: Microbiology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 367, 388.
  5. Chalmers RM, et al. Direct comparison of selected methods for genetic categorisation of Cryptosporidium parvum and Cryptosporidium hominis species. Int J Parasitol 2005; 35:397–410.
  6. CDC. Cryptosporidiosis. Available online: http://www.cdc.gov/crypto/ (Last accessed: July 2016).
  7. Ng-Hublin JS, Hargrave D, Combs B, Ryan U. Investigation of a swimming pool-associated cryptosporidiosis outbreak in the Kimberley region of Western Australia. Epidemiol Infect. 2015;143(5):1037-41.
  8. Insulander M, et al. An outbreak of cryptosporidiosis associated with exposure to swimming pool water. Scand J Infect Dis. 2005;37(5):354-360.
  9. Boehmer TK, et al. Cryptosporidiosis from a community swimming pool: outbreak investigation and follow-up study. Epidemiol Infect. 2009;137(11):1651-1654.
  10. Suppes LM, et al. Cryptosporidium risk from swimming pool exposures. Int J Hyg Environ Health. 2016 Jul 2. pii: S1438-4639(16)30117-1.
  11. Katz DE, et al. Prolonged outbreak of giardiasis with two modes of transmission. Epidemiol Infect. 2006;134(5):935-941.
  12. Porter JD, et al. Giardia transmission in a swimming pool. Am J Publ Hlth.1988;78:659–662.
  13. Harter L, et al. Giardiasis in an infant and toddler swim class. Am J Pub Hlth.1984; 74:155–156.
  14. Greensmith C, et al. Giardiasis associated with a watery slide. Pediatric Infect Dis J.1988;7:91–94.
  15. Armstrong M. The pathogenesis of human Acanthamoeba infection. Rev Infect Dis. 2000;2:65–73.
  16. Mathers WD, et al. Outbreak of keratitis presumed to be caused by Acanthamoeba. Am J Ophthalm. 1996;121:129–142.
  17. Wiwanitkit V. Review of clinical presentations in Thai patients with primary amoebic meningoencephalitis. Medscape General Medicine. 2004;6(1):2.
  18. De Jonckheere, J.F. Ecology of Acanthamoeba. Rev Infect Dis. 1991;13 (Suppl 5):S385–S387
  19. Stehr-Green JK, et al. Acanthamoeba keratitis in soft contact lens wearers. J Am Med Ass. 1987; 258(1):57–60
  20. World Health Organization. Guidelines for safe recreational water environments. Volume 2: Swimming pools and similar environments. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2006. Chapter 3: Microbial hazards. p. 26-59.
  21. Echavarría M. Adenoviruses. In: Zuckerman AJ, Banatvala JE, Pattison JR, Griffiths PD, Schoub BD, editors. Principles and Practice of Clinical Virology. 5th edition. Chichester, England: John Wiley & Dons, Ltd.; 2004. p. 343-360.
  22. Jiang SC. Human adenoviruses in water: occurrence and health implications: a critical review. Environ Sci Technol. 2006;40(23):7132-7140.
  23. van Heerden J, Ehlers MM, Grabow WO. Detection and risk assessment of adenoviruses in swimming pool water. J Appl Microbiol. 2005; 99(5):1256-1264.
  24. Centers for Disease Control (CDC). Outbreak of pharyngoconjunctival fever at a summer camp – North Carolina, 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1992;41(19):342-344.
  25. Papapetropoulou M, Vantarakis AC. Detection of adenovirus outbreak at a municipal swimming pool by nested PCR amplification. J Infect. 1998;36(1):101-103.
  26. D’Angelo LJ, et al. Pharyngoconjunctival fever caused by adenovirus type 4: report of a swimming pool-related outbreak with recovery of virus from pool water. J Infect Dis. 1979;140(1):42-47.
  27. Ormsby HL, Aitchison WS. The role of the swimming pool in the transmission of pharyngeal-conjunctival fever. Can Med Assoc J. 1955;73 (11):864-6.
  28. Centers for Disease Control (CDC). Outbreak of pharyngoconjunctival fever at a summer camp – North Carolina, 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1992;41(19):342-4.
  29. Harley D, Harrower B, Lyon M, Dick A. A primary school outbreak of pharyngoconjunctival fever caused by adenovirus type 3. Commun Dis Intell. 2001; 25(1):9-12.
  30. Artieda J, et al. A swimming pool-related outbreak of pharyngoconjunctival fever in children due to adenovirus type 4, Gipuzkoa, Spain, 2008. Euro Surveill. 2009 26;14(8). pii: 19125. Erratum in: Euro Surveill. 2009;14(9). pii: 19139.
  31. Podewils LJ, et al. Outbreak of norovirus illness associated with a swimming pool. Epidemiol Infect. 2007;135(5):827-833.
  32. Kappus KD, et al. An outbreak of Norwalk gastroenteritis associated with swimming in a pool and secondary person-to-person transmission. Am J Epidemiol. 1982;116(5):834-839.
  33. Mahoney FJ, et al. An outbreak of hepatitis A associated with swimming in a public pool. J Infect Dis. 1992;165(4):613-618.
  34. Karch H, Tarr P, Bielaszewska M. Enterohaemorrhagic Escherichia coli in human medicine. Int J Med Microbiol 2005;295:405–418.
  35. Hadler JL, et al. Ten-year trends and risk factors for non-O157 Shiga toxin-producing Escherichia coli found through Shiga toxin testing, Connecticut, 2000-2009. Clin Infect Dis. 2011;53(3):269-276.
  36. Friedman MS, et al. Escherichia coli O157:H7 outbreak associated with an improperly chlorinated swimming pool. Clin Infect Dis. 1999;29(2):298-303.
  37. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Shigellosis outbreak associated with an unchlorinated fill-and-drain wading pool- Iowa, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;21;50(37):797-800.
  38. Tate D, Mawer S, Newton A. Outbreak of Pseudomonas aeruginosa folliculitis associated with a swimming pool inflatable. Epidemiol Infect. 2003;130(2):187-192.

Κασσιανή Μέλλου, Υπεύθυνη Γρ. Τροφιμογενών Νοσημάτων,
Ανθή Χρυσοστόμου, Νοσηλεύτρια Γρ. Τροφιμογενών Νοσημάτων, Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης