Αύξηση δηλωθέντων κρουσμάτων λιστερίωσης στην Ελλάδα, 2015-2016 – Αποτελέσματα της έως τώρα διερεύνησης

Η λιστερίωση είναι ένα τροφιμογενές νόσημα  που προκαλείται από το αναερόβιο Gram θετικό βακτήριο Listeria monocytogenes, το οποίο ανήκει στην οικογένεια των Listeriaceae [1].

Το βακτήριο έχει ανευρεθεί σε μια ποικιλία τροφίμων, όπως ατελώς μαγειρεμένο κρέας και λαχανικά, μη παστεριωμένο γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα, μαγειρεμένα ή επεξεργασμένα τρόφιμα συμπεριλαμβανομένων συγκεκριμένων «μαλακών» τυριών, καθώς και σε επεξεργασμένα (ή έτοιμα προς κατανάλωση) κρέατα και καπνιστά θαλασσινά [2-4].

Ασυμπτωματική λοίμωξη μπορεί να έχουν άτομα όλων των ηλικιών, με το νόσημα να εκδηλώνεται κατά κανόνα σε εγκύους, νεογέννητα, ηλικιωμένους, καθώς και σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα [1]. Η κλινική εικόνα του νοσήματος περιλαμβάνει πυρετό, μυαλγίες και ενίοτε συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα, όπως ναυτία ή διάρροια. Αν η λοίμωξη επεκταθεί στο νευρικό σύστημα, εμφανίζονται συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, δυσκαμψία του αυχένα, σύγχυση, έλλειψη ισορροπίας ή σπασμοί. Ένας ασθενής, ο οποίος θα εμφανίσει σηψαιμία ή μηνιγγίτιδα, θα χρειαστεί να νοσηλευτεί για αρκετές εβδομάδες. Οι έγκυες γυναίκες εµφανίζουν, συνήθως, µόνο ήπια συμπτώματα γρίπης, µε προεξάρχον σύμπτωμα τον πυρετό. Ανάλογα µε την ηλικία της κύησης, η μόλυνση της μητέρας είναι δυνατό να οδηγήσει σε αποβολή, θνησιγένεια, πρόωρο τοκετό ή σε σοβαρή λοίμωξη του νεογνού [1]. Η θνητότητα της λιστερίωσης είναι μεγάλη σε σύγκριση με τα άλλα τροφιμογενή νοσήματα. Στο γενικό πληθυσμό η θνητότητα ποικίλλει ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ατόμου, και είναι αυξημένη στα ηλικιωμένα άτομα και τα άτομα με υποκείμενα νοσήματα, φτάνοντας στο 20 με 30% [5-6].

Το βακτήριο είναι υπεύθυνο για την εμφάνιση μεμονωμένων κρουσμάτων κατά κανόνα, ωστόσο τα τελευταία χρόνια έχουν περιγραφεί και επιδημίες σε χώρες όπως οι Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, η Νορβηγία, η Γερμανία, η Αυστρίακαι η Ελβετία [7-10].

Η μόλυνση στον άνθρωπο προκαλείται κατά κύριο λόγο (σε ποσοστό 95%) από τις οροομάδες 1/2a, 1/2b, 1/2c και 4b [11].

 

Επιδημιολογικά δεδομένα στη χώρα μας 2004-2015

Η επιτήρηση της λιστερίωσης μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων ξεκίνησε στην Ελλάδα το 2004. Από την αρχή του 2015 έχει διαπιστωθεί αύξηση των δηλωθέντων κρουσμάτων λιστερίωσης.

Ο μέσος ετήσιος αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων για τα έτη 2004-2014 ήταν 7.5 κρούσματα (SD:3.4) (μέση επίπτωση: 0,68/ 1.000.000 πληθυσμού). Την περίοδο αυτή, δε δηλώθηκε κάποια επιδημία λιστερίωσης.

Το 2015 δηλώθηκαν συνολικά 35 κρούσματα, ενώ επτά νέα κρούσματα δηλώθηκαν από την αρχή του έτους  (τελευταία ενημέρωση τρείς  Μαρτίου), γεγονός που υποδηλώνει σημαντική αύξηση. Επισημαίνεται ότι δεν έχει αλλάξει κάτι στο σύστημα δήλωσης των κρουσμάτων λιστερίωσης στη χώρα μας.

Η επίπτωση της λιστερίωσης (αριθμός κρουσμάτων ανά 1.000.000 κατοίκους) κατά έτος για το χρονικό διάστημα 2004-2015 παρουσιάζεται στο Γράφημα 1.

 

Γράφημα 1: Eτήσια επίπτωση της λιστερίωσης (αριθμός κρουσμάτων ανά 1.000.000 κατοίκους) στην Ελλάδα, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2015.

feb2016gr_kiriosthema_1

 

Από τα 35 δηλωθέντα κρούσματα το 2015 (20 άνδρες και 15 γυναίκες), 17 ήταν ανοσοκατεσταλμένα άτομα, τρεις έγκυες γυναίκες, ένα νεογνό και έξι άτομα ήταν μεγαλύτερα των 80 ετών. Από τα υπόλοιπα οκτώ, ένα κρούσμα ήταν ενός έτους και επτά κρούσματα ήταν ηλικίας 50-77 ετών, χωρίς να αναφέρεται κάποιο υποκείμενο πρόβλημα υγείας. Τέλος, οκτώ από τα κρούσματα δηλώθηκαν ως μηνιγγίτιδες από Listeria monocytogenes. Όσον αφορά στη θνητότητα, 9 από τα 29 κρούσματα, για τα οποία υπάρχει η διαθέσιμη πληροφορία απεβίωσαν (θνητότητα: 31%). Σημειώνεται ότι η θνητότητα τα προηγούμενα έτη ήταν σε ανάλογα επίπεδα. Στο σύνολο των κρουσμάτων με γνωστή έκβαση (n=47) για τα έτη 2004-2014, καταγράφησαν 13 θάνατοι (θνητότητα: 28%).

Η επίπτωση της λιστερίωσης κατά φύλο και ηλικιακή ομάδα (0-4, 5-14, 15-24, 25-44, 45-64, 65+ έτη) για το διάστημα 2004-2015 παρουσιάζεται στο Γράφημα 2.

 

Γράφημα 2: Επίπτωση της λιστερίωσης (κρούσματα/1.000.000 πληθυσμού) κατά φύλο και ηλικιακή ομάδα στην Ελλάδα, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2015.

feb2016gr_kiriosthema_2

 

Η εποχικότητα του νοσήματος στη χώρα μας δεν είναι σαφής λόγω του μικρού αριθμού των δηλωθέντων κρουσμάτων ετησίως, παρόλα αυτά φαίνεται ότι ο αριθμός των δηλωθέντων κρουσμάτων είναι μεγαλύτερος την άνοιξη Γράφημα 3.

 

Γράφημα 3: Μέση μηνιαία δηλούμενη επίπτωση (κρούσματα/1.000.000 πληθυσμού) της λιστερίωσης στην Ελλάδα, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2015 (με βάση την ημερομηνία δήλωσης).

feb2016gr_kiriosthema_3

 

Το νόσημα είχε μεγαλύτερη μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση για το διάστημα 2004-2015 στην Αττική (1,31/1.000.000 πληθυσμού) και χαμηλότερη στη Βόρεια Ελλάδα (0,37/1.000.000). Παρόλα αυτά, δε φαίνεται να συρρέουν τα κρούσματα σε μια συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή.

Από την οροτυποποίηση 16 στελεχών προέκυψε ότι οκτώ ανήκαν στην οροομάδα 4b,4d,4e, τέσσερα στην οροομάδα 1/2a, 3a και τέσσερα στην οροομάδα 1/2b, 3b.

Εντός του 2016 έχουν δηλωθεί επτά νέα κρούσματα λιστερίωσης (4 άνδρες και 3 γυναίκες) έως και τις 3 Μαρτίου, μεταξύ των οποίων ένα νεογνό δύο ημερών το οποίο και απεβίωσε, και πέντε ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς.

 

Αποτελέσματα διερεύνησης δηλωθέντων  κρουσμάτων λιστερίωσης

Για κάθε δηλωθέν κρούσμα λιστερίωσης πραγματοποιείται: α) λήψη αναλυτικού επιδημιολογικού ιστορικού με δομημένο ερωτηματολόγιο (συχνά η επικοινωνία είναι δυσχερής λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης ή και θανάτου, και η λήψη της πληροφορίας γίνεται από μέλος της οικογένειας του ασθενή) και β) αναζήτηση των στελεχών και ενημέρωση των μικροβιολογικών εργαστηρίων των νοσοκομείων για αποστολή τους στο Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Σαλμονελλών – Σιγκελλών (ΕΚΑΣΣ), όπου και πραγματοποιείται περαιτέρω τυποποίηση.

Με βάση τα αποτελέσματα της επιδημιολογικής και εργαστηριακής διερεύνησης, πραγματοποιείται, επίσης, επικοινωνία με τις διευθύνσεις υγείας, τις κτηνιατρικές υπηρεσίες των περιφερειακών ενοτήτων και τον Ενιαίο Φορέα Ελέγχου Τροφίμων (ΕΦΕΤ) για τον περαιτέρω έλεγχο σε επίπεδο χώρων εστίασης, επιχειρήσεων παραγωγής, συσκευασίας και διακίνησης τροφίμων, καθώς και πρώτων υλών, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις έλεγχος πραγματοποιείται και σε εκτροφές ζώων.

Τα κρούσματα από τις αρχές του 2015 ήταν σποραδικά και χωρίς σύνδεση μεταξύ τους. Εντούτοις, αναγνωρίστηκαν δύο συρροές:

 

α) Νοσοκομειακή συρροή δύο ατόμων. Οι δύο ασθενείς νοσηλεύονταν στον ίδιο θάλαμο νοσοκομείου των Αθηνών και διαγνώστηκαν τον Οκτώβριο του 2015 με λιστερίωση (ορότυπος 1/2a,3a). Δεν αναγνωρίστηκε η πηγή μόλυνσης.

β)Ασθενής με Listeria monocytogenes με οροομάδα 1/2b, 3b ανέφερε κατανάλωση ανθότυρου με προέλευση από τυροκομείο της επαρχίας. Κατόπιν δειγματοληψίας από την αρμόδια διεύθυνση υγείας και εργαστηριακού ελέγχου από το Τμήμα Υγιεινής Τροφίμων της Διεύθυνσης του Κτηνιατρικού Κέντρου Αθηνών, τα δείγματα ανθότυρου από το συγκεκριμένο τυροκομείο βρέθηκαν, επίσης, θετικά για λιστέρια. Στη συνεχεία, ένας δεύτερος ασθενής ανέφερε κατανάλωση φέτας με προέλευση από το ίδιο τυροκομείο.

 

Συμπέρασμα

Η διερεύνηση των δηλωθέντων κρουσμάτων λιστερίωσης κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική λόγω της αύξησης της συχνότητας του νοσήματος και της βαρύτητας των συμπτωμάτων (υψηλή θνητότητα). Η πρόληψη του συγκεκριμένου νοσήματος πρέπει να αποτελέσει το επόμενο διάστημα προτεραιότητα δημόσιας υγείας στη χώρα μας.

Επισημαίνεται ότι τα σποραδικά κρούσματα λιστερίωσης σύμφωνα και με τη διεθνή εμπειρία είναι εξαιρετικά δύσκολο να διερευνηθούν. Η διερεύνηση πρέπει να ξεκινά όσο γίνεται γρηγορότερα, γι’ αυτό και ζητείται από τον ιατρικό κόσμο να δηλώνει άμεσα στο ΚΕΕΛΠΝΟ νέα κρούσματα.

Τέλος, τα μέτρα πρόληψης και ελέγχου, όπως δειγματοληψίες τροφίμων υψηλής επικινδυνότητας, έλεγχος επιχειρήσεων παρασκευής μαλακών τυριών, συμβουλευτική ευπαθών ομάδων κτλ., για τη μείωση της εμφάνισης και νέων κρουσμάτων θα πρέπει να ενισχυθούν.

Βιβλιογραφία
  1. Heymann DL. Control of Communicable Diseases Manual. Washington DC: American Public Health Association; 2008.
  2. Mead PS, et al. Food-related illness and death in the United States. Emerg Infect Dis 1999, 5:607–25.
  3. Cartwright EJ, et al. Listeriosis outbreaks and associated food vehicles, United States, 1998–2008. Emerg Infect Dis 2013, 19:1–9.
  4. Dalton CB, et al. A national case-control study of risk factors for listeriosis in Australia. Epidemiol Infect 2011, 139:437–445
  5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Vital signs: Listeria illnesses, deaths, and outbreaks–United States, 2009-2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013, 7;62(22):448-452.
  6. Mammina C, et al. Enhanced surveillance of invasive listeriosis in the Lombardy region, Italy, in the years 2006-2010 reveals major clones and an increase in serotype 1/2a.BMC Infect Dis. 2013, 26;13:152.
  7. Hächler H, et al.Outbreak of listerosis due to imported cooked ham, Switzerland 2011.Euro Surveill 2013 2;18(18):20469.
  8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of invasive listeriosis associated with the consumption of hog head cheese-Louisiana, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011, 8;60(13):401-405.
  9. Johnsen BO, Lingaas E, Torfoss D, Strøm EH, Nordøy I. A large outbreak of Listeria monocytogenes infection with short incubation period in a tertiary care hospital.J Infect2010, 61(6):465-470.
  10.  Ruppitsch W, et al. Ongoing outbreak of invasive listeriosis, Germany, 2012 to 2015.Euro Surveill 2015, 17;20(50).
  11.  Orsi RH, den Bakker HC, Wiedmann M. Listeria monocytogenes lineages: genomics, evolution, ecology, and phenotypic characteristics. IntJMedMicrobiol, 2011, 301:79–96.

Κασσιανή Μέλλου, Υπεύθυνη Γρ. Τροφιμογενών Νοσημάτων,
Ανθή Χρυσοστόμου, Νοσηλεύτρια Γρ. Τροφιμογενών Νοσημάτων,
Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης