Υλοποιήσιμες και Επείγουσες Προτάσεις για την Προώθηση της Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών στην Κοινότητα και τα Ελληνικά Νοσοκομεία

Η «Ευρωπαϊκή Ημέρα Ενημέρωσης και Ευαισθητοποίησης για την Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών» (European Antibiotic Awareness Day-EAAD) αποτελεί ευρωπαϊκή πρωτοβουλία που οργανώθηκε για πρώτη φορά από το ECDC το 2008 για τις χώρες της Ευρώπης και έκτοτε επαναλαμβάνεται κάθε χρονιά τη 18η Νοεμβρίου. Φέτος για πρώτη φορά, με βάση την εξαιρετική σημαντικότητά της, με πρόταση του ΠΟΥ η πρωτοβουλία επεξετάθη και ονομάστηκε πλέον «Παγκόσμια Εβδομάδα Ενημέρωσης για τα Αντιβιοτικά». Ο σκοπός είναι ίδιος και αφορά την υποστήριξη στις εθνικές και οργανωμένες προσπάθειες ενημέρωσης σε όλες τις χώρες για την Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών, έναν όρο που στην κλινική πράξη μεταφράζεται ως «συνταγογραφία των αντιβιοτικών μόνον όταν πραγματικά χρειάζονται, με σωστή επιλογή, δοσολογία και διάρκεια θεραπείας». Αφορά στην κυριολεξία εκστρατεία που πρέπει να ανανεώνεται με βάση εθνικό σχέδιο σε συγκεκριμένο στόχο κάθε Νοέμβριο και να συνεχίζεται όλο το χρόνο που ακολουθεί.

Στη χώρα μας, όλοι οι σχετικοί επιστημονικοί φορείς Δημόσιας Υγείας (ΚΕΕΛΠΝΟ, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας, Ελληνική Εταιρεία Χειρουργικών Λοιμώξεων, Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Ελέγχου Λοιμώξεων) έχουν από μακρού σχεδιάσει δράσεις για την Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών στα νοσοκομεία και στην κοινότητα. Εντούτοις, οι σχετικές αποφάσεις για δράσεις μένουν στα χαρτιά των Υπουργικών Αποφάσεων και των Διαβιβαστικών του ΚΕΕΛΠΝΟ, όπως και στη «φιλοπατρία» όσων Ελλήνων ιατρών είναι ευαισθητοποιημένοι. Δυστυχώς έχει επικρατήσει η λανθασμένη πεποίθηση ότι η αντιμικροβιακή θεραπεία δεν απαιτεί ιδιαίτερη εκπαίδευση και εμπειρία και ότι ο ιατρός κάθε ειδικότητας μπορεί να αντικαταστήσει το λοιμωξιολόγο, συνταγογραφώντας κατά την κρίση του τα αντιβιοτικά. Συγχρόνως, η κριτική θέση του λοιμωξιολόγου στο νοσοκομείο δεν έχει επίσημη στήριξη από την πολιτεία, που εκφράζεται από τον εκάστοτε Διοικητή μέσω υπουργικών αποφάσεων και εγκυκλίων.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό το γεγονός ότι υπάρχει σχετικό πρόσφατο ΦΕΚ (388/18-2-2014) που στην κυριολεξία δεν έχει τύχει της «τύχης» που του άξιζε, αφού επικαιροποιεί και επιβάλλει την εκπλήρωση δράσεων που δεν επιβαρύνουν τον οικονομικό προϋπολογισμό, φτάνει να μη μείνουν για άλλη μια φορά στις «χάρτινες προτάσεις». Ο Πρόεδρος του ΚΕΕΛΠΝΟ, μέσω της Ειδικής Επιτροπής «Για την Προώθηση της Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών», έστειλε πρόσφατα στους αρμόδιους του Υπουργείου Υγείας προτάσεις-λύσεις ανέξοδες (αν όχι και επικερδείς!) και υλοποιήσιμες, τόσο για την κοινότητα όσο και για τα νοσοκομεία. Λεπτομερέστερα οι προτάσεις του ΚΕΕΛΠΝΟ αφορούν:

 

(Α) Για τα νοσοκομεία:

(i) Άμεση συγκρότηση και έναρξη λειτουργίας της «Ομάδας Επιτήρησης της Κατανάλωσης και της Ορθής Χρήσης των Αντιβιοτικών» (ΟΕΚΟΧΑ) σε κάθε νοσοκομείο, βάσει του σχετικού ΦΕΚ τ. 388 Β΄/2014, στο οποίο αναλύονται οι αρμοδιότητές και ο ιδιαίτερος θεσμικός ρόλος της ομάδας αυτής.

(ii) Απαλλαγή για δύο εβδομάδες κάθε δύο μήνες από οποιαδήποτε άλλη απασχόληση του υπεύθυνου λοιμωξιολόγου ή του κλινικού ιατρού με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στις λοιμώξεις που έχει ορισθεί από στην ΟΕΚΟΧΑ, με στόχο την εντεταλμένη ενασχόλησή του με την επιτήρηση της συνταγογράφησης των αντιβιοτικών στο νοσοκομείο. Σύμφωνα και με το νέο ΦΕΚ απαιτείται η διευκόλυνσή του από τη διοίκηση του νοσοκομείου, ώστε να είναι σε θέση να επιτελεί το έργο του στην ΟΕΚΟΧΑ.

(iii) Τροποποίηση της λίστας των προωθημένων αντιβιοτικών των οποίων η συνταγογράφηση πρέπει να τεθεί υπό περιορισμό.

(iv) Τροποποίηση του παρόντος δελτίου συνταγογράφησης των υπό περιορισμό προωθημένων αντιβιοτικών, καθώς και της διαδικασίας χορήγησής τους από το φαρμακείο, σύμφωνα με προτεινόμενο ειδικό έντυπο και σχετικό αλγόριθμο.

(v) Έναρξη επιτήρησης της Χειρουργικής Αντιμικροβιακής Προφύλαξης (ΧΑΠ) στις εν ψυχρώ χειρουργικές επεμβάσεις, σύμφωνα με τις επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες του ΚΕΕΛΠΝΟ (βλέπε οδηγός ΚΕΕΛΠΝΟ 2015). Απαιτείται η υποχρεωτική ηλεκτρονική χρέωση της ΧΑΠ με ειδική σήμανση στο φαρμακείο του νοσοκομείου από την προϊσταμένη του χειρουργείου, με ευθύνη του υπεύθυνου αναισθησιολόγου για κάθε ασθενή που ενδείκνυται να τη λάβει.

(vi) Συνεχής και επαναλαμβανόμενη εκπαίδευση των νοσοκομειακών ιατρών στην ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών, μέσω εκπαιδευτικών προγραμμάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ σε υποχρεωτική βάση. Έχει ήδη καταρτιστεί από το ΚΕΕΛΠΝΟ ειδικό πρόγραμμα, σε συνεργασία με τις αντίστοιχες επιστημονικές εταιρείες, για τη μετεκπαίδευση των νοσοκομειακών ιατρών ανά ειδικότητα.

 

(Β) Για την κοινότητα

(i) Υποχρεωτική εφαρμογή από την πολιτεία της ταχείας ανίχνευσης του στρεπτοκοκκικού αντιγόνου (Strep test) στο αμυγδαλικό επίχρισμα από τον ίδιο τον ιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης ενώπιον του ασθενούς. Αποτελεί δοκιμή ταχεία (<10 λεπτά) και φθηνή (<1,5€), ενώ καθησυχάζει ιατρό και ασθενή, δεδομένου ότι η χορήγηση αντιβιοτικού ισοδυναμεί μόνον με θετική δοκιμασία! Μελέτη του Κόστους/Ωφέλειας από την εφαρμογή του Strep test στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ», έδειξε μείωση του κόστους από την άσκοπη χορήγηση αντιβιοτικών κατά 35-45% στα παιδιά και 62-65% στους ενήλικες, με σύγχρονη μείωση της κατανάλωσης που υπερέβη το 70%. Ήδη, με σκοπό να αποδειχθεί το Κόστος/ Όφελος του Strep test μόνο σε ενήλικες, άρχισε από το ΚΕΕΛΠΝΟ η υλοποίηση μελέτης-εφαρμογής του σε 35 Κέντρα Υγείας.

(ii) Απαγόρευση της χορήγησης αντιβιοτικών από τα φαρμακεία χωρίς ιατρική συνταγή (OTC). Συγχρόνως απαιτείται ενεργοποίηση της «Ειδικά Αιτιολογημένης Συνταγής» που επέβαλε η πολιτεία από 15 ετίας για τις κινολόνες και τις per os κεφαλοσπορίνες της γ’ γενεάς.

(iii) Συνέχιση και εντατικοποίηση του προγράμματος του ΚΕΕΛΠΝΟ που αφορά την Εκπαίδευση στην Ορθολογική Αντιμικροβιακή Θεραπεία των Ιατρών που ασκούν πρωτοβάθμια περίθαλψη με επισκέψεις ανά την Ελλάδα. Το πρόγραμμα άρχισε το 2011 και έχουν υλοποιηθεί έως τώρα 18 Μετεκπαιδευτικά Σεμινάρια διάρκειας 8-10 ωρών, με τη συμμετοχή >3000 ιατρών.

 

Αντιμετωπίζοντας το «Τέλος των Αντιβιοτικών», είναι γεγονός πως αν οι ιθύνοντες δεν επιβάλουν ελεγχόμενο τρόπο συνταγογραφίας των αντιβιοτικών, τόσο στην κοινότητα όσο και στα Ελληνικά νοσοκομεία, τότε η πρόσφατη πρόβλεψη του γνωστού Άγγλου οικονομολόγου Jim O’Neill στις 12 Νοεμβρίου 2014, ότι δηλαδή «οι λοιμώξεις από πολυανθεκτικά βακτήρια, εφόσον δε σταματήσει η συνεχής αύξηση του παγκόσμιου φαινομένου της μικροβιακής αντοχής, θα μεταφράζονται σε παγκόσμια κλίμακα σε 10 εκ. θανάτους ετησίως», θα γίνει μια εφιαλτική πραγματικότητα. Άρα τι μένει για τη χώρα μας; Μόνον η συνεχής και επίπονη προσπάθεια όλων μας για τη διάσωση των αντιβιοτικών, που σήμερα είναι περισσότερο επείγουσα και επιτακτική παρά ποτέ.

 

Βιβλιογραφία
  1. Abbo L, Cosgrove S, Pottinger P, et al. Medical students’ perceptions and knowledge about antimicrobial stewardship: how are we educating our future prescribers? Clin Infect Dis 2013; 57: 631–8.
  2. Antoniadou A, Kanellakopoulou K, Kanellopoulou M, et al. Impact of a hospital-wide antibiotic restriction policy program on the resistance rates of nosocomial Gram-negative bacteria. Scand J Infect Dis 2013; 45: 438-45.
  3. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44: 159–177.
  4. File TM, Jr, Srinivasan A, Bartlett JG. Antimicrobial Stewardship: patients over process. Clin Infect Dis 15 Oct 2014; 59 (Suppl 3): S93-S192.
  5. Goff DA. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between quality care and cost. Curr Opin Infect Dis 2011; 24 (suppl 1): S11–S20.
  6. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A, et al. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med 2016 Jan 19. doi: 10.7326/M15-1840. [Epub ahead of print].

 
Ελένη Γιαμαρέλλου, Kαθηγητρια Παθολογιας και λοιμώξεων