Μικροβιακή Αντοχή

Η θεραπευτική αποτελεσματικότητα των αντιμικροβιακών φαρμάκων συνεχώς ελαττώνεται λόγω του φαινομένου της μικροβιακής αντοχής. Τα ποσοστά πολυανθεκτικών μικροβίων έχουν αυξηθεί σε τέτοια επίπεδα σε παγκόσμια κλίμακα, ώστε να υπάρχουν είδη μικροβίων για τα οποία δεν έχουμε κανένα διαθέσιμο δραστικό φάρμακο. Το 2014 ο ΠΟΥ δήλωσε ότι η μικροβιακή αντοχή αποτελεί σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας, και για την επίλυσή του απαιτείται ένα «παγκόσμιο σχέδιο δράσης» [1].

Η μικροβιακή αντοχή είναι αποτέλεσμα της εξελικτικής πορείας των μικροοργανισμών και επιτυγχάνεται είτε μέσω αυτόματων μεταλλαγών στο γονιδίωμά τους είτε με απόκτηση νέου γενετικού υλικού μέσω γενετικών στοιχείων, όπως τα πλασμίδια, τα τρανσποζόνια και τα ιντεργκρόνια, τα οποία περιέχουν ένα ή περισσότερα γονίδια που κωδικοποιούν πληροφορίες για αντοχή σε διάφορες κατηγορίες αντιβιοτικών. Οι ως άνω γενετικές αλλαγές δεν είναι συνήθη φαινόμενα, οσάκις όμως συμβούν, οι μικροοργανισμοί που είναι εξοπλισμένοι με τέτοιου είδους γενετικές πληροφορίες, παρουσία αντιμικροβιακών παραγόντων, βρίσκονται σε πλεονεκτική θέση και επικρατούν έναντι άλλων που δεν περιέχουν μηχανισμούς αντοχής. Oρισμένοι βακτηριακοί κλώνοι που φέρουν γονίδια αντοχής, για λόγους που δεν έχουν επαρκώς διευκρινιστεί, έχουν ευρέως διαδοθεί σε παγκόσμια κλίμακα. Χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι οι κλώνοι ST131, για το E. coli, και ο ST258, για την K. pneimoniae. Οι κυριότεροι από τους κλώνους αυτούς στα πολυανθεκτικά Gram αρνητικά παθογόνα, καθώς και η γεωγραφική τους κατανομή παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.

 

Πίνακας 1: Characteristics of International High Risk Clones

High risk clone Geographic distribution Predominant resistance mechanism Extent of resistance*
E. coli
ST131 Global CTX-M-15 MDR
K. pneumoniae
ST258 Global KPC-2, KPC-3 XDR, PDR
ST11 South America,

East Asia

South Asia

Europe

KPC-2,

NDM-1

NDM-1, VIM, OXA-48

XDR, PDR
ST340 West Asia

North America

Europe

KPC-2

NDM, KPC

NDM-1

XDR, PDR
ST512 Europe, West Asia KPC-3 XDR, PDR
ST147 North America

Europe

East Asia

West Asia

South Asia

KPC, NDM-1

KPC-2, NDM-1, VIM

NDM-1

OXA-48

NDM-1, OXA-48-like

XDR, PDR
ST15 North America, Europe OXA-48 XDR, PDR
A. baumannii
ICLI

CC1/CC109

Global OXA-58, OXA-23, VIM, NDM XDR, PDR
ICLII

CC2/CC92

Global OXA-58, OXA-23, OXA- 24/40, VIM, NDM XDR, PDR
P. aeruginosa
ST235 Europe, Asia,

South America, Africa

VIM, IMP XDR, PDR
ST111 Europe VIM, IMP XDR, PDR

 

*MDR=multidrug resistant (αντοχή σε ≥ 3 κατηγορίες αντιβιοτικών), XDR=extremely drug resistant (αντοχή σε όλες τις κατηγορίες αντιβιοτικών με εξαίρεση τις polymyxins και glycylcyclines), PDR=pandrug resistant (αντοχή σε όλα τα κυκλοφορούντα αντιβιοτικά)

Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η κατανάλωση αντιβιοτικών διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην επιλογή πολυανθεκτικών στελεχών και η δραστική ελάττωσή τους μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της αντοχής [2, 3].

Το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής καθίσταται πιο περίπλοκο λόγω υπερβολικής χρήσης αντιβιοτικών στην κτηνοτροφία, με συνέπεια την επιλογή ανθεκτικών στελεχών και τη μεταφορά τους στον άνθρωπο μέσω της τροφικής αλυσίδας. Ιδιαίτερα ανησυχητική είναι η πρόσφατη παρατήρηση οτι E. coli προερχόμενο από χοίρους στη Κίνα φέρει πλασμίδιο στο οποίο βρίσκεται το γονίδιο mcr-1 που κωδικοποιεί αντοχή στην κολιστίνη [4]. Δυστυχώς, το mcr-1 γονίδιο έχει διασπαρεί και σε άλλα είδη μικροβίων και μικροβιακά στελέχη φέροντα το εν λόγω γονίδιο έχουν ήδη διασπαρεί και σε ανθρώπους σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές.

Υπολογίζεται οτι οι λοιμώξεις από πολυανθεκτικά μικρόβια προκαλούν 700000 χιλιάδες θανάτους ανά έτος παγκοσμίως, εκ των οποίων οι 50000 συμβαίνουν στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη [5]. Η Ελλάδα ανήκει στις χώρες που έχουν πληγεί περισσότερο από πολυανθεκτικά μικρόβια. Στα νοσοκομεία μας, τα επικρατούντα πολυανθεκτικά είδη μικροβίων είναι: η Klebsiella, το Acinetobacter και η Pseudomonas (βλέπε δεδομένα υποχρεωτικής επιτήρησης «Προκρούστη»).

 

Πίνακας 2: Μέση Μηνιαία Επίπτωση Βακτηριαιμιών από πολυανθεκτικά παθογόνα/1000 ημέρες νοσηλείας των νοσοκομείων που συμμετέχουν στην υποχρεωτική επιτήρηση του «Προκρούστη» για το 2015

Μικροοργανισμοί Acinetobacter Klebsiella Pseudomonas MRSA VRE
Μέση μηνιαία επίπτωση βακτηριαιμιών/1000 ημέρες νοσηλείας 0,108 0,094

 

0,045

 

0,019

 

0,007

 

 

Γραφείο Μικροβιακής Αντοχής ΚΕΕΛΠΝΟ

Σύμφωνα με δεδομένα από το Εθνικό Δίκτυο Μελέτης Μικροβιακής Αντοχής WHONET (http://www.mednet.gr/whonet/), το 47% των νοσοκομειακών στελεχών Klebsiella, το 30% των στελεχών Pseudomonas και το 91% των Acinetobacter είναι ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, τα πλέον προωθημένα αντιβιοτικά. Τα ποσοστά αντοχής στις καρβαπενέμες είναι έτι υψηλότερα σε στελέχη που προέρχονται από ασθενείς των μονάδων εντατικής θεραπείας. Υπολογίζεται ότι τα προαναφερθέντα πολυανθεκτικά μικρόβια προκαλούν περίπου 5000 σοβαρές νοσοκομειακές λοιμώξεις και περισσότερους από 1000 θανάτους ετησίως στη χώρα μας, το δε ετήσιο κόστος για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων αυτών αγγίζει το ένα δισεκατομμύριο ευρώ.

Ανθεκτικά μικρόβια υπάρχουν όχι μόνο στο νοσοκομείο αλλά και σε άλλους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας, καθώς και στην κοινότητα. Συγκεκριμένα, το 41.5%% των κολοβακτηριδίων που προκαλούν ουρολοιμώξεις σε ασθενείς της κοινότητας είναι ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη, το 22.7% στην κοτρομοξαζόλη, το 12.6% στις κινολόνες και 7.5% παράγουν ευρέος φάσματος β-λακταμάσες που προσδίδουν αντοχή σχεδόν σε όλες τις κεφαλοσπορίνες (http://www.mednet.gr/whonet/). Τα ποσοστά των πνευμονιοκόκκων που δεν είναι ευαίσθητα στην πενικιλλίνη ξεπερνούν το 40% και τα μισά εξ αυτών είναι ανθεκτικά σε περισσότερες από δύο διαφορετικές ομάδες αντιβιοτικών (πολυανθεκτικά στελέχη). Εάν δε ληφθούν μέτρα ώστε να ελεγχθεί και να περιορισθεί η επίπτωση των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά μικρόβια, αναμένεται ο αριθμός των θανάτων το 2050 σε παγκόσμιο επίπεδο να είναι 10 εκατομμύρια και το κόστος για την αντιμετώπισή τους να φθάσει το αστρονομικό ποσό των $100 τρισεκατομμυρίων [5].

Για να διασώσουμε τα πολύτιμα αυτά φάρμακα, θα πρέπει να ελαττώσουμε την κατανάλωσή τους με μείωση των αναγκών χορήγησης (π.χ. ελάττωση των λοιμώξεων) και με ορθολογική χρήση.

Βιβλιογραφία
  1. WHO/Antimicrobial Resistance. Global Report on Surveillance 2014. www.who.int/entity/drugresistance/documents/surveillancereport/en/
  2. Aminov RI. The role of antibiotics and antibiotic resistance in nature. Environ Microbiol 2009; 11: 2970–2988
  3. Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infectious Diseases 2014, 14:13 (http://www.biomedcentral.com/1471-2334/14/13)
  4. Liu YY, Wang Y, Walsh TR et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis. 2015 [Epub ahead of print] doi: 10.1016/S1473-3099(15)00424-7
  5. O’ Neill J. Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. 2014 (https://amr-review.org/sites/default/files/Report-52.15.pdf)

Γεώργιος Λ. Δαΐκος, Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων, Διευθυντής Α’ Παθολογικής Κλινικής ΕΚΠΑ