Επιτήρηση κατανάλωσης αντιβιοτικών στην κοινότητα και στα νοσοκομεία – διεθνή και Ελληνικά δεδομένα

Η χρήση των αντιβιοτικών αποτελεί τεκμηριωμένα το σημαντικότερο παράγοντα επιλογής ανθεκτικών βακτηρίων στις ανθρώπινες χλωρίδες, προάγοντας τη μικροβιακή αντοχή [1]. Υπολογίζεται ότι η κατανάλωση των αντιβιοτικών αυξήθηκε διεθνώς κατά 36% το χρονικό διάστημα μεταξύ 2000-2010, με τη μεγαλύτερη αύξηση να αφορά τις κεφαλοσπορίνες, τις β-λακτάμες ευρέος φάσματος και τις κινολόνες. Η εποχική κατανομή της κατανάλωσης των αντιβιοτικών εμφανίζει σημαντικές διακυμάνσεις με τις υψηλότερες καταναλώσεις να παρατηρούνται τη χειμερινή περίοδο για όλες τις ευρωπαϊκές χώρες. Το σημαντικότερο όμως από όλα είναι ότι παρατηρείται σημαντική αύξηση στην κατανάλωση των καρβαπενεμών(45%) και των πολυμιξινών (14%), που αποτελούν και τις τελευταίες θεραπευτικές επιλογές μας για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά παθογόνα [2].
Ιδιαίτερα όσον αφορά την κολιμυκίνη, η αυξημένη κατανάλωσή της συνδέεται με τη διαπορά των ανθεκτικών στις καρβαπενέμες εντεροβακτηριακών (CRE) σε πολλές χώρες [3], όπως και με τα συνεχώς αυξανόμενα επίπεδα αντοχής των CRE στο συγκεκριμένο αντιβιοτικό [4,5,6]. Ένας φαύλος κύκλος που πολύ δύσκολα ελέγχεται λόγω και της δυναμικής διασποράς των παθογόνων αυτών μέσω της επαφής, κυρίως στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Μετά από τις πρόσφατες ανακοινώσεις για την απομόνωση κολοβακτηριδίου ανθεκτικού στην κολιμυκίνη (πλασμίδιο MCR-1) από ζωικά παράγωγα, καθώς και από βιολογικά δείγματα ασθενών στην Κίνα [6] και στην Ολλανδία [7], ο κίνδυνος για διασπορά της αντοχής στην κολιμυκίνη και στην κοινότητα μέσα από την τροφική αλυσίδα είναι ορατός.
Στην Ευρώπη, τα δεδομένα κατανάλωσης στον άνθρωπο προέρχονται κυρίως από το Ευρωπαϊκό Δίκτυο Επιτήρησης Κατανάλωσης Αντιβιοτικών (European Surveillance Antibiotic Consumption- ESAC/Net), στο οποίο συμμετέχουν 30 ευρωπαϊκές χώρες, εντός και εκτός ΕΕ. Τα δεδομένα προέρχονται κυρίως από πωλήσεις σε φαρμακεία, όσον αφορά την κατανάλωση στην κοινότητα, και από πωλήσεις σε νοσοκομεία, όσον αφορά την κατανάλωση στα νοσοκομεία. Λίγες χώρες αναρτούν δεδομένα συνολικής κατανάλωσης, όπως η Κύπρος, και κάποιες δεδομένα από την κάλυψη των ασφαλιστικών ταμείων, στα οποία δε συμπεριλαμβάνεται η χρήση των αντιβιοτικών χωρίς συνταγή, όπως η Ισπανία. Τα τελευταία πέντε χρόνια (2010-2014) στην Ευρωπαϊκή Ένωση η κατανάλωση στην κοινότητα εμφάνισε σημαντική αύξηση με αρκετές διακυμάνσεις μεταξύ των χωρών (ευρωπαϊκός μέσος όρος κατανάλωσης 21,6 DDD ανά 1000 κατοίκους) και με τις πενικιλλίνες να καταλαμβάνουν το μεγαλύτερο ποσοστό κατανάλωσης. Το Ηνωμένο Βασίλειο εμφάνισε στατιστικά σημαντική αύξηση της κατανάλωσης, ενώ η Κύπρος και η Σουηδία σημαντική μείωση. Χρησιμοποιώντας ως μονάδα μέτρησης τα πακέτα ανά 1000 κατοίκους, η Γαλλία εμφανίζει την υψηλότερη κατανάλωση, και μάλιστα με στατιστικά σημαντική αύξηση για το χρονικό διάστημα 2010-2014 [8].
Παρόμοια αυξητική τάση εμφάνισε στην ΕΕ η κατανάλωση των αντιβιοτικών στα νοσοκομεία, και ιδιαίτερα η κατανάλωση αντιβιοτικών που χορηγούνται για τη θεραπεία λοιμώξεων από πολυανθεκτικά βακτήρια [8]. Η Φιλανδία εμφανίζεται με την υψηλότερη κατανάλωση, ενώ η Δανία την τελευταία πενταετία είναι η χώρα που εμφανίζει στατιστικά σημαντική αύξηση της νοσοκομειακής κατανάλωσης. Η κατανάλωση των καρβαπενεμών αυξάνεται σημαντικά στο σύνολο της ΕΕ, ενώ η κολιμυκίνη εμφανίζει σημαντική αύξηση σε χώρες όπως η Δανία, η Ουγγαρία και η Ιταλία.
Η Ελλάδα, ενώ το αντίστοιχο χρονικό διάστημα είναι από τις χώρες που εμφάνισε πτωτική τάση της κατανάλωσής στην κοινότητα, παραμένει πρώτη ανάμεσα στις υπόλοιπες χώρες που συμμετέχουν στην επιτήρηση και με σημαντική διαφορά από τον ευρωπαϊκό μέσο όρο (34,1 έναντι 21,6 DDD/1000 κατοίκους ανά ημέρα) (σχήμα 1).

Σχήμα 1: Κατανάλωση αντιβιοτικών στον εξωνοσοκομειακό χώρο στις ευρωπαϊκές χώρες που συμμετέχουν στην επιτήρηση του Ευρωπαϊκού δικτύου (ESAC/Net) για το 2014.

jan16gr_1

Εάν η κατανάλωση εκφραστεί σε πακέτα ανά 1000 κατοίκους ανά ημέρα, η χώρα μας έρχεται τρίτη μετά τη Γαλλία και την Ιταλία. Η υψηλή κατανάλωση στην κοινότητα στη χώρα μας οφείλεται κυρίως στα υψηλά επίπεδα κατανάλωσης μακρολιδών και κεφαλοσπορινών β΄ γενεάς (σχήματα 2, 3, 4), παρόλη την πτωτική πορεία τους τα τελευταία χρόνια. Τα αντιβιοτικά αυτά χορηγούνται κυρίως για λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού πουστο μεγαλύτερο ποσοστό τους είναι ιογενούς αιτιολογίας.
Σχήμα 2: Κατανάλωση μακρολιδών στην κοινότητα στις ευρωπαϊκές χώρες για το 2014

jan16gr_2

Σχήμα 3: Τάση τηςκατανάλωσης της κλαριθρομυκίνης στην κοινότητα στην Ελλάδαγια το 2014

jan16gr_3

Σχήμα 4: Κατανάλωση κεφαλοσπορινών 2ης γενεάς στην κοινότητα στις ευρωπαϊκές χώρες για το 2014

jan16gr_4

Στις κινολόνες, η χώρα μας δεν είναι από τα κράτη με την υψηλότερη κατανάλωση (6η θέση), αλλά το 2014 η κατανάλωση των κινολονών στην κοινότητα αυξήθηκε. Αξίζει να σημειωθεί ότι σημαντική αύξηση εμφανίζει τα τελευταία χρόνια η κατανάλωση αντιβιοτικών στενότερου φάσματος, όπως η νιτροφουραντοίνη και η φωσφωμυκίνη, που χορηγούνται στις κυστίτιδες της κοινότητας, καθώς και οι τετρακυκλίνες και η αμοξικιλλίνη, γεγονός που δείχνει μία ποιοτική βελτίωση της συνταγογράφησης στον εξωνοσοκομειακό χώρο.
Η έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών το 2007 και η ευρεία αποδοχή τους από τους κλινικούς ιατρούς ήταν ένα σημαντικό βήμα στη μείωση της κατανάλωσης που ακολούθησε τα επόμενα χρόνια. Η συνεχιζόμενη εκπαίδευση των γιατρών της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, η ευαισθητοποίηση του κοινού και των επαγγελματιών υγείας μέσα από τις δράσεις της EAAD, η χορήγηση προωθημένων αντιβιοτικών μόνο με ειδική ιατρική συνταγή στην κοινότητα και, τέλος, η εισαγωγή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης είναι οι βασικότεροι παράγοντες που συνέβαλαν στη μείωση της κατανάλωσης των αντιβιοτικών στην κοινότητα στη χώρα μας τα τελευταία πέντε χρόνια (σχήμα 5).
Σχήμα 5: Τάση της κατανάλωσης των αντιβιοτικών στην κοινότητα στην Ελλάδα από την έναρξη της συμμετοχής στο ESAC/Net

jan16gr_5

Η κατανάλωση των αντιβιοτικών στα ελληνικά νοσοκομεία δεν είναι από τις υψηλότερες στην Ευρώπη (13η θέση), με μικρή διαφορά από τον ευρωπαϊκό μέσο όρο (2,1 έναντι 2,0 DDD /1000 κατοίκους ανά ημέρα) (σχήμα 6).

Σχήμα 6: Νοσοκομειακή κατανάλωση αντιβιοτικών στις ευρωπαϊκές χώρες για το 2014

jan16gr_6

Παρόλα αυτά, η χώρα έχει την υψηλότερη κατανάλωση όλων των προωθημένων αντιβιοτικών, όπως καρβαπενεμών, κολιμυκίνης, νταπτομυκίνης, λινεζολίδης, γλυκοπεπτιδίων και τιγκεκυκλίνης (σχήματα 7,8,9). Ειδικά η κατανάλωση των καρβαπενεμών, της κολιμικίνης και της νταπτομυκίνης είναι σε πολύ υψηλότερα επίπεδα από τα αντίστοιχα των υπόλοιπων χωρών. Ίσως η χρήση των αντιμικροβιακών παραγόντων για θεραπεία λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά παθογόνα να δικαιολογεί τη χρήση τους, όμως η υπερκατανάλωση αντισταφυλοκκοκικών αντιβιοτικών δεν μπορεί να δικαιολογηθεί από τα επιδημιολογικά δεδομένα της χώρας μας. Τα νοσοκομειακά στελέχη S.aureus, σύμφωνα με τα δεδομένα του WHO NET, είναι σε ποσοστό 40% ανθεκτικά στη Μεθικιλλίνη, αλλά το συγκεκριμένο παθογόνο αποτελεί μόλις το 10ο αίτιο νοσοκομειακών λοιμώξεων, σύμφωνα με τον εθνικό σημειακό επιπολασμό νοσοκομεαικών λοιμώξεων που πραγματοποιήθηκε το 2012, ενώ η επίπτωσή του σε σχέση με των πολυανθεκτικών Gram αρνητικών παθογόνων είναι σημαντικά χαμηλότερη (αποτελέσματα υποχρεωτικής επιτήρησης- Προκρούστης).

Σχήμα 7: Νοσοκομειακή κατανάλωση πολυμιξινών στις ευρωπαϊκές χώρες για το 2014

jan16gr_7

Σχήμα 8: Νοσοκομειακή κατανάλωση καρβαπενεμών στις ευρωπαϊκές χώρες για το 2014

jan16gr_8

Σχήμα 9: Νοσοκομειακή κατανάλωση νταπτομυκίνης στις ευρωπαϊκές χώρες για το 2014

jan16gr_9

 

Βιβλιογραφία
  1. Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E et al. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infectious Diseases2014, 14:13
  2. Van Boeckel TP, Gandra S, Ashok A et al. Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data. Lancet Infectious Diseases; 2014; 14(8):742-50. 10,2014
  3. Glasner C, Albiger B, Buist G et al. Carbapenemase – producing Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national experts from 39 countries. Euro Surveill 2013; 18(28)
  4. Kontopidou F, Plachouras D, Papadomichelakis E, et al. (2011) Colonization and infection by colistin-resistant Gram-negative bacteria in a cohort of critically ill patients. ClinMicrobiol Infect 17:E9-11
  5. Monaco M, Giani T, Raffone M, et al. Colistin resistance superimposed to endemic carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae a rapidly evolving problem in Italy, Euro Surveill 2014;19 (42)
  6. Ah YM, Kim AJ, Lee JY, Review Colistin resistance in Klebsiella pneumoniae. International Journal of Antimicrobial Agents 2014; 44 (1):8–15
  7. Liu YY, Wang Y, Walsh TR et al. Emergence of plasmid-mediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis 2016 Volume 16, No. 2, p161–168,
  8. Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union November 2015. Available at: http://ecdc.europa.eu/en/eaad/antibiotics-news/Documents/antimicrobial-consumption-ESAC-Net-summary-2015.pdf

Φλώρα Κοντοπίδου, Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος (MD.PhD),
Υπεύθυνη Γραφείου Μικροβιακής Αντοχής, ΚΕΕΛΠΝΟ