Εξακολουθεί σήμερα η μη τυφο-παρατυφική σαλμονέλλωση να αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας στην Ελλάδα και την Ευρώπη;

Η σαλμονέλλωση αποτελεί νόσημα με παγκόσμια κατανομή, ενώ η κατανομή των επιμέρους οροτύπων του βακτηρίου Salmonella spp. μπορεί να διαφέρει από περιοχή σε περιοχή [1].

Στο παρελθόν,η σαλμονέλλωση αποτέλεσε σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Τις δεκαετίες 1980 και 1990 η αύξηση των κρουσμάτων του νοσήματος στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής και στην Ευρώπη χαρακτηρίστηκε ως επιδημία [2,3]. Σύμφωνα με τα δεδομενα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για την περιόδο 1979–1987, η δηλωθείσα επίπτωση της σαλμονέλλωσης αυξήθηκε σε 24 από τις 35 χώρες που παρείχαν δεδομένα – σε όλες τις ηπείρους εκτός της Ασίας. Η αύξηση των κρουσμάτων αφορούσε τον ορότυπο Salmonella enterica serovar Enteritidis και τα επιδημιολογικά και εργαστηριακά δεδομενα της εποχής απέδωσαν την αύξηση αυτή στην κατανάλωση κυρίως μολυσμένων πουλερικών και αυγών [2,3].

Στα χρόνια που ακολούθησαν η επίπτωση της σαλμονέλλωσης μειώθηκε λόγω: α) των εφαρμοζόμενων κτηνιατρικών προγραμμάτων ελέγχου και των προγραμμάτων εμβολιασμού στα πουλερικά, β) της ενίσχυσης της νομοθεσίας σε εθνικό και Ευρωπαϊκό επίπεδο, καθώς και γ) της ευαισθητοποιησης των καταναλωτών για τον ορθό χειρισμό των τροφίμων.

Το ερώτημα που τίθεται, λοιπόν, είναι αν η σαλμονέλλωση συνεχίζει να αποτελεί σήμερα προτεραιότητα για τη δημόσια υγεία στην Ευρώπη και την Ελλάδα ή αν η προσοχή θα πρέπει πλέον να στραφεί σε άλλα τροφιμογενή νοσηματα, όπως η λοίμωξη από Campylobacter spp. και η λιστερίωση των οποίων η επίπτωση τείνει αυξανόμενη τα τελευταία χρόνια.

 

Η σαλμονέλλωση σήμερα

Παρότι η πρόοδος που έχει σημειωθεί είναι σημαντική,τα διαθέσιμα δεδομένα δεν επιτρέπουν τον εφησυχασμό.

 

A] Η συχνότητα του νοσηματος εξακολουθεί να είναι υψηλή

Η Salmonella spp. αποτελεί το δεύτερο συχνότερο βακτηριακό αίτιο τροφιμογενών λοιμώξεων στην Ευρώπη μετά το Campylobacter spp., ενώ είναι ένα από τα συχνότερα αίτια της διάρροιας των ταξιδιωτών [4].

Σύμφωνα με τα τελευταία δημοσιευμένα δεδομένα του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC), η δηλωθείσα επίπτωση της σαλμονέλλωσης στην Ευρώπη το 2013 ήταν 20,4 κρούσματα ανά 100000 πληθυσμού[4]. Παρότι η δηλωθείσα επίπτωση τείνει μειούμενη, παραμένει σε υψηλότερα επίπεδα από την προ επιδημίας φάση.

Στην Ελλάδα, η επίπτωση της σαλμονέλλωσης παρουσιάζει, επίσης, πτωτική τάση. Με βάση τα δεδομένα του Συστήματος Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ για τα έτη 2004-2014 η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση του νοσήματος ήταν 5,8 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού (Γράφημα 1).

Εντούτοις, αξίζει να σημειωθεί ότι σύμφωνα με μελέτη του Γραφείου Τροφιμογενών Νοσημάτων το ποσοστό υποδήλωσης των εργαστηριακά επιβεβαιωμένων κρουσμάτων σαλμονέλλωσης από τα νοσοκομεία της χώρας είναι υψηλό και υπερβαίνει το 50% [5].

 

Β] Η Salmonellaspp. αποτελεί συχνό αιτιολογικό παράγοντα τροφιμογενών επιδημιών

Σε Ευρωπαϊκό επίπεδο, η Salmonella spp. αποτελεί τον συχνότερα αναγνωριζόμενο αιτιολογικό παράγοντα των τροφιμογενών επιδημιών (22,5%) [6]. Οι επιδημίες σαλμονέλλωσης είναι συχνά μεγάλου μεγέθους, ενώ τελευταία έχουν αναγνωριστεί αγωγοί μετάδοσης του νοσήματος που δεν είχαν αναγνωριστεί στο παρελθόν.

Η πιθανότητα εμφάνισης ανοικτών επιδημιών σαλμονέλλωσης μεγάλης έκτασης έχει αυξηθεί λόγω της παγκοσμιοποίησης της παραγωγής και του εμπορίου τροφίμων, των μετακινήσεων του πληθυσμού (ταξίδια, μετανάστευση) και των αλλαγών του τρόπου ζωής των σύγχρονων ανθρώπων (κατανάλωση έτοιμων προς κατανάλωση τροφίμων, συχνή επίσκεψη σε χώρους εστίασης, κτλ.). Ενίοτε οι επιδημίες αυτές μπορεί να αφορούν περισσότερες από μια χώρες (διεθνείς ή διακρατικές επιδημίες), όπως συνέβη το 2011-2013 με την επιδημία από S.Stanley με την εμπλοκή δέκα Ευρωπαϊκών χωρών με περισσότερα από 700 συνολικά καταγεγραμμένα κρούσματα [7].Τα παραδείγματα παρόμοιων διεθνών επιδημιών τα τελευταία χρόνια είναι πολλά με σημαντικές οικονομικές συνέπειες [8,9].

 

Γ) Αύξηση της συχνότητας νέων ή σπανιότερων οροτύπων

Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται οι συχνότεροι ορότυποι σαλμονέλλας που δηλώθηκαν το 2013 σε Ευρωπαϊκό επίπεδο, καθώς και η αλλαγή της συχνότητας δήλωσής τους σε σχέση με το προηγούμενο έτος. Όπως προκύπτει, η πτωτική τάση της δηλούμενης επίπτωσης της σαλμονέλλωσης στην Ευρώπη οφείλεται κυρίως στη μείωση της S. Enteritidis και της S. Typhimurium. Παρόλα αυτά, το «κενό» που δημιουργείται από τη μείωση αυτή τείνουν να το καλύψουν με την εμφάνισή τους σπανιότεροι ή πρόσφατα αναγνωρισμένοι οροτύποι.

Η Ευρωπαϊκή αυτή τάση επιβεβαιώνεται και στα ελληνικά δεδομένα (Γράφημα 2).
Δ) Βαρύτητα του νοσήματος και μικροβιακή αντοχή

Παρότι τα συμπτώματα του νοσήματος είναι αυτοπεριοριζόμενα και δεν απαιτείται συνήθως ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση, σε ορισμένες περιπτώσεις το νόσημα μπορεί να είναι σοβαρό και να απειλήσει έως και τη ζωή των ασθενών. Εκτιμάται ότι σχεδόν στο 5% των ανθρώπινων κρουσμάτων σαλμονέλλωσης η λοίμωξη είναι διεισδυτική [10]. Η θνητότητα του νοσήματος στην Ευρώπη ήταν σύμφωνα με τα δεδομένα του 2013 0,14% [4]. Δεδομένου ότι ο ευρωπαϊκός πληθυσμός γηράσκει και ότι ο αριθμός των ανοσοκατεσταλμένων ατόμων στον πληθυσμό αυξάνεται τις τελευταίες δεκαετίες είναι πιθανόν να έχουμε μελλοντικά πιο συχνάσοβαρότερα περιστατικά της νόσου.

Στη βιβλιογραφία αναφέρονται, επίσης, και μια σειρά από μακροπρόσθεσμες πιθανές επιπλοκές της σαλμονέλλωσης, παρότι η ακριβής συχνότητα εμφάνισής τους δεν έχει τεκμηριωθεί λόγω έλλειψης επαρκών βιβλιογραφικών δεδομένων [11]. Οι συχνότερα αναφερόμενες επιπλοκές είναι η αντιδραστική αρθρίτιδα και το σύνδρομο Reiter, το σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου, το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, το σύνδρομο Guillain–Barré και το σύνδρομο Miller–Fisher [12-15]. Οι επιπλοκές αυτές, πέρα από τις συνέπειες στη ζωή των ασθενών, αυξάνουν και το οικονομικό κόστος του νοσήματος.

Τέλος, δε θα πρέπει να παραβλέπεται το γεγονός οτι η εμφάνιση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών αυξάνεται. Η πολυανθεκτική σαλμονέλλωση σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα και μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλεία, μεγαλύτερη διάρκεια νοσήματος, υψηλότερη πιθανότητα διεισδυτικής νόσου, διπλάσιο κίνδυνο για επιπλοκές και δυσμενέστερη έκβαση [16-17].

 

Ε) Υψηλό κόστος

Παρότι είναι δύσκολο να εκτιμηθεί με ακρίβεια το συνολικό κόστος της σαλμονέλλωσης, εντούτοις σε μια πρόσφατη εκτίμηση της Ευρωπαϊκής Αρχής για την Ασφάλεια των Τροφίμων (EFSA) υπολογίστηκε ότι ανέρχεται σε περισσότερα από 3 δισεκατομμύρια ευρώ ετησίως σε Ευρωπαϊκό επίπεδο [18].

Στον πίνακα 2 συνοψίζονται οι διαθέσιμες στη βιβλιογραφία εκτιμήσεις των «χρόνων ζωής με αναπηρία (σωματική ή πνευματική αδυναμία)» (DALYs, Disability-Adjusted Life Years)λόγω της σαλμονελλωσης σε χώρες της Ευρώπης [19-22]. Τα DALYs της σαλμονέλλωσης είναι υψηλότερα από αυτά των περισσότερων τροφιμογενών νοσημάτων (με εξαίρεση τη λοίμωξη από Campylobacter spp.)

 

Συμπέρασμα

Οι Ευρωπαϊκές αρχές δημόσιας υγείας έχουν καταφέρει τα τελευταία χρόνια να μειωθεί σημαντικά η επίπτωση της σαλμονέλλωσης. Η επιτυχία αυτή οφείλεται κυρίως στην εφαρμογή προγραμμάτων ελέγχου στα ζώα και στην ευαισθητοποίηση του κοινού σχετικά με το νόσημα και τα βασικά μέτρα προστασίας τους.

Παρόλα αυτά, η σαλμονέλλωση εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας με υψηλό ετήσιο οικονομικό αλλά και κοινωνικό κόστος. Τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι το νόσημα αυτό δεν μπορεί παρά να αποτελεί προτεραιότητα της δημόσιας υγείας τα επόμενα χρόνια παράλληλα με τα άλλα τροφιμογενή νοσήματα, καθώς και το ότι υπάρχει η ανάγκη για περαιτέρω ενίσχυση της επιτήρησης και της εφαρμογής των ενδεικνυόμενων μέτρων σε όλα τα στάδια της παραγωγής και διακίνησης τροφίμων.

Γράφημα 1: Διαχρονική εξέλιξη της δηλούμενης επίπτωσης της μη τυφο-παρατυφικής σαλμονέλλωσης στην Ελλάδα, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΣΥΔΝ), 2004-2014.  

main_a_01

*Σημειώνεται ότι το β’ εξάμηνο του 2010 ξεκίνησε προσπάθεια ενίσχυσης της δήλωσης των κρουσμάτων σαλμονέλλωσης στο ΣΥΔΝ, που πιθανότατα εξηγεί την παρατηρούμενη αύξηση της δηλούμενης επίπτωσης το 2011.

 

Γράφημα 2: Ποσοστό απομόνωσης S. Enteritidis, S. Typhimurium και λοιπών οροτύπων, ανά έτος, στην Ελλάδα, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2014.

main_a_02

 

Πίνακας 1: Συχνότερα δηλούμενοι ορότυποι σε Ευρωπαϊκό επίπεδο, 2013 και μεταβολή σε σχέση με το προηγούμενο έτος, ECDC.

Ορότυπος Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων, 2013 % Μεταβολή

2012–2013

S. Enteritidis 29.090 39.5 μείωση
S. Typhimurium 14.852 20.2 μείωση
S. Typhimurium,

monophasic 1,4,[5],12:i:-*

6.313 8.6 αύξηση
S. Infantis 2.226 3.0 αύξηση
S. Derby 818 1.1 αύξηση
S. Stanley 813 1.1 μείωση
S. Newport 714 1.0 αύξηση
S. Kentucky 651 0.9 αύξηση
S. Agona 581 0.8 αύξηση

Πίνακας 2: Εκτιμήσειςτων «χρόνων ζωής με αναπηρία» (DALY’s)λόγω της σαλμονελλωσης σε χώρες της Ευρώπης.

Πηγή Χώρα Έτη DALYs ανάέτος Πληθυσμός
Plass D, 2014 Γερμανία 2005-2007 19,115 DALYs ≈80 εκατομμύρια
Mangen MJ, 2015 Ολλανδία 2005-2007 730 DALYs ≈17 εκατομμύρια
de Noordhout et, 2015 Βέλγιο 2012 1,73O DALYs ≈11 εκατομμύρια
National Food Instituteof Denmark, 2013 Δανία 2013 389 DALYs ≈5,6 εκατομμύρια

 

 

 

Βιβλιογραφία
  1. Heymann DL. Control of Communicable Diseases Manual. Washington DC: American Public Health Association; 2008.
  2. Lane CR, et al. SalmonellaentericaserovarEnteritidis, England and Wales, 1945–2011. Emerg Infect Dis 2014.http://dx.doi.org/10.3201/eid2007.121850
  3. O’Brien SJ. The “decline and fall” of non-typhoidalSalmonella in the United Kingdom. Clin Infect Dis 2013; 56(5):705-10.
  4. European Centre for Disease Prevention and Control: Annual Epidemiological Report. Reporting on 2011 surveillance data and 2012 epidemic intelligence data. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2013. Διαθέσιμο από: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Annual_Epidemiological_Report 2013.pdf
  5. ΚΕΕΛΠΝΟ. Εκτίμηση του βαθμού υποδήλωσης των εργαστηριακά επιβεβαιωμένων κρουσμάτων σαλμονέλλωσης, σιγκέλλωσης, λιστερίωσης, ηπατίτιδας Α, τυφοειδούς πυρετού και παράτυφου από τα δημόσια νοσοκομεία της χώρας στο Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων το έτος 2013. Διαθέσιμο στο www.keelpno.gr
  6. European Food Safety Authority, European Centre for Disease Prevention and Control. The European Union summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in 2013. EFSA Journal 2015; 13(1):3991.
  7. Kinross P, et al. Multidisciplinary investigation of a multicountry outbreak of Salmonella Stanley infections associated with turkey meat in the European Union, August 2011 to January 2013. Euro Surveill 2014;19(19):pii=20801.
  8. Byrne L, et al. A multi-country outbreak of Salmonella Newport gastroenteritis in Europe associated with watermelon from Brazil, confirmed by whole genome sequencing: October 2011 to January 2012. Euro Surveill 2014;19(31):pii=20866.
  9. Inns T, et al. A multi-country Salmonella Enteritidis phage type 14b outbreak associated with eggs from a German producer: ‘near real-time’ application of whole genome sequencing and food chain investigations, United Kingdom, May to September 2014. Euro Surveill 2015;20(16):pii=21098.
  10. Chen PL, et al. Extraintestinal focal infections in adults with nontyphoid Salmonella bacteraemia: predisposing factors and clinical outcome. J Intern Med 2007;261: 91–100.
  11. Keithlin J,et al. Systematic review and meta-analysis of the proportion of non-typhoidal Salmonella cases that develop chronic sequelae. Epidemiol Infect 2015; 143(7): 1333–1351.
  12. Townes JM. Reactive arthritis after enteric infections in the United States: the problem of definition. Clin Infect Dis 2010; 50: 247–254.
  13. Thabane M, et al. Systematic review and meta-analysis: the incidence and prognosis of post-infectious irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2007; 26: 535–544.
  14. Mearin F, et al. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one-year follow-up cohort study. Gastroenterology 2005; 129: 98–104.
  15. Ternhag A, et al. Short- and long-term effects of bacterial gastrointestinal infections. Emerg Infect Dis 2008; 14: 143–148.
  16. Desenclos JC, Guillemot D. Consequences of bacterial resistance to antimicrobial agents. Emerg Infect Dis 2004;10: 759–760.
  17. Martin LJ, et al. Increased burden of illness associated with antimicrobial-resistant Salmonella enterica serotype typhimurium infections. J Infect Dis 2004;189: 377–384.
  18. European Food Safety Authority. Διαθέσιμο από: http://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/salmonella.htm
  19. Plass D, et al. The disease burden of hepatitis B, influenza, measles and salmonellosis in Germany: first results of the burden of communicable diseases in Europe study. EpidemiolInfect 2014;142(10):2024-2035.
  20. Mangen MJ, et al. Cost-of-illness and disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2011. Int J Food Microbiol 2015 2;196:84-93.
  21. de Noordhout et, al. Current and future Disability Adjusted Life Years (DALYs) of Salmonella and Campylobacter in Belgium. Archives of Public Health 2015 73 (Suppl 1):K3
  22. National Food Institute Division of Epidemiology and Microbial Genomics. Burden of Disease of Foodborne Pathogens in Denmark.

 

Κασσιανη Μέλλου ΜPH, PhD,Υπεύθυνη Γραφείου Τροφιμογενών Νοσημάτων, Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης, ΚΕΕΛΠΝΟ