Τι πρέπει να γίνει ακόμη στη χώρα μας για την αντιμετώπιση του προβλήματος της μικροβιακής αντοχής;

«Οι λοιμώξεις από πολυανθεκτικά βακτήρια θα μεταφράζονται πλέον σε 10 εκ. θανάτους ετησίως και σε 100 τρις. αγγλικές λίρες από το 2050, εάν δε σταματήσει η συνεχής αύξηση του παγκόσμιου φαινομένου της μικροβιακής αντοχής», όπως δήλωσε επισήμως ο διεθνώς γνωστός Άγγλος οικονομολόγος Jim O’Neill, στις 12 Νοεμβρίου 2014, μετά από παραίνεση του Πρωθυπουργού David Cameron, αναλαμβάνοντας να ερευνήσει την άμεση λύση του προβλήματος.

Στη χώρα μας όλοι οι σχετικοί επιστημονικοί φορείς Δημόσιας Υγείας (ΚΕΕΛΠΝΟ, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας, Ελληνική Εταιρεία Χειρουργικών Λοιμώξεων, Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία Λοιμώξεων, Ελληνική Εταιρεία Ελέγχου Λοιμώξεων) έχουν από κοινού σχεδιάσει δράσεις για την Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών στα νοσοκομεία, όπως και στην κοινότητα. Εντούτοις, από το 1985 που ιδρύθηκαν σε όλα τα Ελληνικά νοσοκομεία οι Επιτροπές Ελέγχου Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΕΝΛ), οι σχετικές αποφάσεις για δράσεις μένουν στα χαρτιά των Υπουργικών Αποφάσεων και των Διαβιβαστικών του ΚΕΕΛΠΝΟ. Δυστυχώς, οι ιατροί πιστεύουν ότι η αντιμικροβιακή θεραπεία δεν απαιτεί ιδιαίτερη εκπαίδευση και εμπειρία, και ότι ο ιατρός κάθε ειδικότητας μπορεί να αντικαταστήσει το λοιμωξιολόγο, ενώ συγχρόνως η θέση του τελευταίου στο νοσοκομείο δεν έχει επίσημη στήριξη από την πολιτεία που εκφράζεται από τον εκάστοτε Διοικητή. Θα ήταν λοιπόν ευχής έργον η άμεση επικαιροποίηση της εκπλήρωσης δράσεων τόσο στο νοσοκομείο όσο και στην κοινότητα, όπως αυτές εκφράζονται και στο πρόσφατο σχετικό ΦΕΚ (388/18-2-2014) που δεν επιβαρύνουν τον οικονομικό προϋπολογισμό, φτάνει να μη μείνουν, ως συνήθως, στη χώρα μας για άλλη μια φορά «χάρτινες προτάσεις».

Για το νοσοκομείο λοιπόν και για τους «απείθαρχους» κλινικούς ιατρούς προτείνεται:

  • «Επιστασία της Συνταγογραφίας των Αντιβιοτικών» (Antibiotic Stewardship) με τη σύσταση και λειτουργία σε κάθε νοσοκομείο «της Ομάδας Επιτήρησης Κατανάλωσης και Ορθολογικής Χρήσης Αντιβιοτικών- ΟΕΚΟΧΑ», όπως αυτή περιγράφεται στο σχετικό ΦΕΚ. Πρέπει να δοθεί στην ομάδα αυτή μέσω της πολιτείας από τη Διοίκηση και την Επιστημονική Επιτροπή κάθε νοσοκομείου η «εξουσία» (Authority) να παρεμβαίνει δραστικά στη συνταγογραφία των αντιβιοτικών, σύμφωνα με τον Επίσημο Οδηγό του ΚΕΕΛΠΝΟ, πάντοτε λαμβάνοντας υπόψη τις ανάγκες κάθε ασθενούς. Η υλοποίηση όμως της επιστασίας των αντιβιοτικών απαιτεί περιοδική, αλλά και συχνά αποκλειστική απασχόληση του λοιμωξιολόγου, ο οποίος κατέχει την πρωτεύουσα θέση στην ΕΟΚΟΧΑ.
  • Εναλλακτική λύση για τα νοσοκομεία, όταν δεν υπάρχει λοιμωξιολόγος, θα αποτελούσε η οργάνωση μικρών αλλά σταθερών εθελοντικών ομάδων από ειδικούς που θα καθορίσει το Υπουργείο και το ΚΕΕΛΠΝΟ, οι οποίοι ανέξοδα και ανά τακτά χρονικά διαστήματα θα επισκέπτονται τα νοσοκομεία, και στους οποίους θα ανατεθεί επίσημα ο Έλεγχος και η Εποπτεία της Συνταγογραφίας των Αντιβιοτικών, μετεκπαιδεύοντας και ευαισθητοποιώντας συγχρόνως τους κλινικούς ιατρούς.
  • Η χειρουργική προφύλαξη, μια μεγάλη πληγή άσκοπου ή/και λανθασμένης συνταγογραφίας στη χώρα μας, η οποία ενώ δε θα πρέπει να παρατείνεται πλέον του 24ώρου, στη σύγχρονη Ελληνική νοσοκομειακή πραγματικότητα διακόπτεται μόνο μετά την έξοδο του χειρουργημένου ασθενούς από το νοσοκομείο! Απαιτείται εφαρμογή ειδικού πρωτοκόλλου που θα συντάξει, σε συνεργασία με τους Χειρουργούς, η ΟΕΚΟΧΑ, η οποία και θα ελέγχει την υλοποίησή του.

 

Όσον αφορά στην κατανάλωση των αντιβιοτικών στην κοινότητα, όπου η χώρα μας εξακολουθεί να έχει από 12ετίας τη θλιβερή πρωτιά της υπερκατανάλωσης στην Ευρώπη, οι προτάσεις είναι απλές και υλοποιήσιμες:

  • Με δεδομένο  ότι  η άσκοπη συνταγογραφία αφορά κυρίως τις ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, η υποχρεωτική εφαρμογή από την πολιτεία της ταχείας ανίχνευσης του στρεπτοκοκκικού αντιγόνου (Streptest) στο αμυγδαλικό επίχρισμα από τον ίδιο τον ιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης έμπροσθεν του ασθενούς, αποτελεί δοκιμή ταχεία (<10 λεπτά) και φθηνή (<1,5€), ενώ καθησυχάζει ιατρό και ασθενή, δεδομένου ότι η χορήγηση αντιβιοτικού ισοδυναμεί μόνο με θετική δοκιμασία! Ελληνική μελέτη σε παιδικό πληθυσμό της ΝΔ Αττικής έδειξε μείωση της άσκοπης κατανάλωσης των αντιβιοτικών περίπου 70% (!), ενώ μελέτη του Κόστους/Ωφέλειας από την εφαρμογή του Streptest στη χώρα μας έδειξε μείωση του κόστους από την άσκοπη χορήγηση αντιβιοτικών κατά 35-45% στα παιδιά και 62-65% στους ενήλικες.
  • Απαγόρευση της χορήγησης αντιβιοτικών από τα φαρμακεία χωρίς ιατρική συνταγή (over the counter: OTC). Από το 1976 υφίσταται η σχετική νομοθεσία. Από ποιους όμως εφαρμόζεται; Συγχρόνως απαιτείται ενεργοποίηση της «Ειδικά Αιτιολογημένης Συνταγής» που επέβαλε η πολιτεία από 15ετίας για τις κινολόνες και τις peros κεφαλοσπορίνες της γ’ γενεάς.

 

Και η εκπαίδευση του ιατρού στην αντιμικροβιακή θεραπεία; Από την «Ομάδα Εργασίας του ΚΕΕΛΠΝΟ για την Ευρωπαϊκή Ημέρα Ενημέρωσης-Ευαισθητοποίησης για τα Αντιβιοτικά» έχουν γίνει αποδεκτές από το Δ.Σ. του ΚΕΕΛΠΝΟ επίσημες προτάσεις, οι οποίες έχουν ήδη κατατεθεί στην πολιτική ηγεσία. Αίτημα αποτελεί η Οργάνωση Ετήσιου Υποχρεωτικού Μετεκπαιδευτικού Σεμιναρίου με αντικείμενο την Ορθολογική Αντιμικροβιακή Θεραπεία, 2-3 ήμερου διάρκειας για τους νοσοκομειακούς κλινικούς ιατρούς, ειδικευόμενους και ειδικευμένους, όλων των ειδικοτήτων.

Σήμερα επιπλέον διαπιστώνεται σε παγκόσμιο επίπεδο η αναγκαιότητα της εκπαίδευσης, όχι μόνο των ιατρών σε μεταπτυχιακό επίπεδο αλλά και των φοιτητών της Ιατρικής στην ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών. Είναι αξιοσημείωτο ότι ο ΠΟΥ έχει καταρτίσει σχετικό πρόγραμμα εκπαίδευσης για τους φοιτητές των Ιατρικών Σχολών, το οποίο εφαρμόζεται ήδη σε παγκόσμια κλίμακα. Είναι λοιπόν επείγουσα η ένταξη στο πρόγραμμα σπουδών των φοιτητών του τελευταίου έτους των Ιατρικών Σχολών της χώρας μας, μαθήματος αντίστοιχου αντικειμένου, βραχείας διάρκειας, που θα προετοιμάζει κατάλληλα τους μελλοντικούς ιατρούς. Άρα, η συνεργασία Υπουργείου Παιδείας και Υπουργείου Υγείας αποδεικνύεται αναγκαία και επείγουσα.

Αντιμετωπίζοντας επισήμως το Τέλος των Αντιβιοτικών, αφού δεν πρόκειται να κυκλοφορήσουν στο άμεσο μέλλον νέα αντιβιοτικά δραστικά στα πολυανθεκτικά μικρόβια, η ευθύνη είναι τεράστια αν αναλογιστεί κανείς ότι υπάρχει «διάσωση από την αντοχή», αφού αποδεδειγμένα, όταν σταματήσει η πίεση από την υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών, μειώνεται η αντοχή, ενώ οι μικροοργανισμοί μπορεί να ξαναγίνουν ευαίσθητοι! Η ρήση λοιπόν του Dante Alighieri πως «Οι πιο σκοτεινές γωνιές στην Κόλαση είναι φυλαγμένες για εκείνους που διατηρούν την ουδετερότητά τους σε εποχές ηθικής κρίσης» γίνεται σήμερα για τη χώρα μας πιο επίκαιρη από ποτέ!

Ενδεικτική Βιβλιογραφία
  1. Abbo L, Cosgrove S, Pottinger P, et al. Medical students’ perceptions and knowledge about antimicrobial stewardship: how are we educating our future prescribers? Clin Infect Dis 2013; 57:631–8.
  2. Antoniadou A, Kanellakopoulou K, Kanellopoulou M, et al. Impact of a hospital-wide antibiotic restriction policy program on the resistance rates of nosocomial Gram-negative bacteria.Scand J Infect Dis 2013; 45:438-45.
  3. Davenport LA, et al. An outcome-based approach for teaching prudent antimicrobial prescribing to undergraduate medical students: report of a Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J AntimicrobChemother 2005;56:196-203.
  4. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44:159–177.
  5. Dyar OJ, Pulcini C, Howard P and Nathwani D on behalf of ESGAP†(the ESCMID Study Group for Antibiotic Policies). European medical students: a first multicentre study of knowledge, attitudes and perceptions of antibiotic prescribing and antibiotic resistance. J AntimicrobChemother 2014; 69: 842–846.
  6. File TM, Jr, Srinivasan A, Bartlett JG.Antimicrobial Stewardship: patients over process. Clin Infect Dis 15 Oct 2014; 59 (Suppl 3): S93-S192.
  7. Goff DA. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between quality care and cost. CurrOpin Infect Dis 2011; 24 (suppl 1):S11–S20.
  8. Kaki R, Elligsen M, Walker S, et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. J AntimicrobChemother 2011; 66:1223-30.
  9. Maltezou HC, Tsagris V, Antoniadou A, et al. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription. J AntimicrobChemother 2008; 62:1407-12.
  10. Munoz-Price LS, Poirel L, Bonomo RA et al. Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiellapneumoniaecarbapenemases. Lancet Infect. Dis. 2013; 13: 785–796.
  11. Ohl CA, Luther VP. Health care provider education as a tool to enhance antibiotic stewardship practices. Infect Dis Clin North Am 2014;28:177-93.
  12. Roberts R, Hota b, Ahmad I, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital. Implications for antibiotic stewardship.Clin Infect Dis 2009;49:1175-1184.
  13. Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Psichogiou M, Tassios PT, Daikos GL. Carbapenemases in Klebsiella pneumonia and other Enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions. ClinMicrobiolRev 2012; 25: 682–707.

 Ελένη Γιαμαρέλλου, Καθηγήτρια Παθολογίας & Λοιμώξεων