Δεδομένα WHONet για τη μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα

Η μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά εξακολουθεί να αποτελεί στη χώρα μας (αλλά και γενικά στον Ευρωπαϊκό νότο) σημαντικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας με σημαντική επίπτωση στη λειτουργία των νοσοκομείων.

Η πολιτεία έχει αναγνωρίσει αυτό το πρόβλημα και ήδη έχει προχωρήσει σε νομοθετικές ρυθμίσεις (Νόμος 4208/2013 [ΦΕΚ Α΄/252] και Υπουργική Απόφαση Υ1Γ.Π. 114871[ ΦΕΚ Β’/388 18-2-2014]), όπου αφενός αναγνωρίζει το μέγεθος του προβλήματος για τη χώρα μας και αφετέρου προσδιορίζει τα νομικά – διοικητικά εργαλεία για την αντιμετώπισή του.

Επίσης, το ΚΕΕΛΠΝΟ έχει αρχίσει ήδη από το 2010 πρόγραμμα για την αντιμετώπιση της Μικροβιακής Αντοχής (σχέδιο “Προκρούστης”), που περιλαμβάνει αρχικά μια φάση καταγραφής της επίπτωσης των λοιμώξεων στα νοσοκομεία που οφείλονται σε πολυανθεκτικά gram (-) βακτηρίδια και σε δεύτερη φάση στην ανάπτυξη δράσεων για την πρόληψη και περιστολή τους [1].Σημαντικές προσπάθειες κατανόησης των παραμέτρων που επηρεάζουν την επιδημιολογία των μικροοργανισμών αυτών και λήψης μέτρων περιστολής της μικροβιακής αντοχής έχουν γίνει και σε μεμονωμένα νοσοκομεία [2-6]. Επίσης, προσπάθειες μέσω προγραμμάτων ενημέρωσης των γιατρών αλλά και του κοινού γίνονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη από Πανεπιστημιακές ομάδες, που όμως κυρίως έδειξαν την ανάγκη για κεντρική μεγάλης κλίμακας εκστρατεία παρέμβασης [7]. Τέλος, σημαντική επιστημονική έρευνα έχει γίνει στη χώρα μας στο τομέα της εργαστηριακής διάγνωσης και ταυτοποίησης των ανθεκτικών κλινικών στελεχών [8,9].

Όμως οι προσπάθειες αυτές δεν έχουν αντανάκλαση ακόμη στη συχνότητα απομόνωσης ανθεκτικών μικροοργανισμών στα Ελληνικά Νοσοκομεία, όπως αυτά καταγράφονται από το Ελληνικό Σύστημα Καταγραφής της Μικροβιακής Αντοχής (www.mednet.gr/whonet), γεγονός όμως σχετικά αναμενόμενο: Η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι απαιτείται χρονικό διάστημα αρκετών ετών για κάτι τέτοιο.

Σημειώνουμε ότι τα στοιχεία του Ελληνικού Συστήματος Καταγραφής της Μικροβιακής Αντοχής αφορούν δεδομένα επιπολασμού (ποσοστά αντοχής) και όχι επίπτωσης. Τα δεδομένα του συστήματος “Προκρούστης” που αφορούν επίπτωση και συνεπώς αντανακλούν το πραγματικό βάρος για το σύστημα υγείας του προβλήματος αυτού δεν είναι (ακόμη) προσβάσιμα. Πάντως τα ποσοστά αντοχής είναι και οι δείκτες που γενικά χρησιμοποιούνται διεθνώς και στην Ευρώπη (ECDC -EARS-Net http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx) για τη μέτρηση της Μικροβιακής αντοχής.

Έτσι, και με βάση αυτά τα δεδομένα, αυτά τα τελευταία πέντε χρόνια παρατηρούμε μια σημαντική αλλαγή στις σχετικές συχνότητες απομόνωσης των διαφόρων βακτηριακών ειδών, με χαρακτηριστική τη σχετική αύξηση στις σχετικές συχνότητες απομόνωσης των Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa και Klebsiella pneumoniae, που πλέον (2013) καλύπτουν το 34% των απομονώσεων στις βακτηριαιμία στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.

Η αύξηση των συχνοτήτων απομόνωσης οφείλεται στην επιλογή περισσότερο ανθεκτικών βακτηριακών στελεχών. Φαίνεται να επικρατούν τα στελέχη που έχουν προσλάβει και διατηρούν μηχανισμούς αντοχής για τα νεότερα και πιο αποτελεσματικά αντιβιοτικά, τα οποία χρησιμοποιούνται στο νοσοκομειακό περιβάλλον.

Πιο συγκεκριμένα, το φαινόμενο αυτό ως προς την Klebsiella pneumoniae οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη συνεχιζόμενη επιδημία στη χώρα μας στελεχών που φέρουν καρβαπενεμάσες. Και κυρίως των ειδών VIM- από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 [10] (2003) KPC- από το 2007 [11] και πιο πρόσφατα (2013) του NDM- [12], αλλά και του ΟΧΑ 48 [13]. Η Klebsiella pneumoniae φαίνεται να έχει την ικανότητα να προσλαμβάνει μέσω πλασμιδίων και να διατηρεί πολλούς και ισχυρούς μηχανισμούς αντοχής. Επιπρόσθετα, φαίνεται πως έχει την ικανότητα να διασπείρεται κλωνικά μέσα στο νοσοκομειακό περιβάλλον.

Αντίστοιχα, η αύξηση της συχνότητας απομόνωσης του Acinetobacter baumanii οφείλεται στο συνδυασμό της επίκτητης β-λακταμάσης OXA-51 με τις επίκτητες ΟΧΑ-58 και πιο πρόσφατα την ΟΧΑ-23, που παρέχουν υψηλού επιπέδου αντοχή στις καρβαπενέμες και σε όλα τα β-λακταμικά αντιβιοτικά [14]. Η διαχρονική εναλλαγή κλώνων Acinetobacter αποτελεί, επίσης, μια καθοριστική παράμετρο στην επιδημιολογία του μικροοργανισμού [15].

Τέλος, στην Pseudomonas aeruginosa φαίνεται πως ο μηχανισμός αντοχής στα β-λακταμικά αντιψευδομοναδικά αντιβιοτικά παραμένει σταθερός την τελευταία δεκαετία (την παραγωγή του μεταλλοενζύμου VIM) [16,17]. Τα ανθεκτικά στελέχη φαίνονται να επιλέγονται στις ΜΕΘ και μέσω της φορείας των ασθενών να μεταφέρονται και στις υπόλοιπες κλινικές.

Η αυξημένη χρήση της κολιστίνης για τη θεραπεία των πολυανθεκτικών λοιμώξεων, ευνοεί την επικράτηση εγγενώς ανθεκτικών στην κολιστίνη βακτηριακών στελεχών, όπως το είδος Proteus mirabilis, στο οποίο παρατηρούμε μια σταθερή αύξηση σε όλες τις κλινικές (0,5-1,5%), όπως δείχνουν τα δεδομένα του Ελληνικού Συστήματος Καταγραφής της Μικροβιακής Αντοχής.

Ως προς τα gram θετικά, ο MRSA εξακολουθεί να επιπολάζει στα Ελληνικά νοσοκομεία, παρόλο που η συχνότητά του ανευρίσκεται σε σχετικά πτωτική τάση, από το 45% το 2003 στο 41% το 2012. Ειδικό ρόλο στην επιδημιολογία του MRSA φαίνεται να παίζει ο ST80-IV κλώνος, που ανευρίσκεται τόσο στην κοινότητα όσο και στα νοσοκομεία, όπου φαίνεται διαχρονικά να επικρατεί [18,19].

Η αντοχή στις μακρολίδες εξακολουθεί να είναι πρόβλημα στη χώρα μας, με περίπου το 20% των πνεμονιοκόκκων αλλά και των Steptococcus pyogenes να ανευρίσκονται ανθεκτικοί [20,21].

Παρά τις σημαντικές προσπάθειες, τόσο στο επιστημονικό-ερευνητικό επίπεδο όσο και στο επίπεδο δημόσιας υγείας, η μικροβιακή αντοχή στη χώρα μας εξακολουθεί να απασχολεί τόσο τους κλινικούς ιατρούς όσο και τις υπηρεσίες δημοσίας υγείας.

Βιβλιογραφία
  1. Maltezou E, Kontopidou F, Dedoukou X et all: Action Plan to combat infections due to carbapenem-resistant, Gram-negative pathogens in acute-care hospitals in Greece Journal of Global Antimicrobial Resistance. 2014;2:11–16
  2. Papadimitriou-Olivgeris M, Marangos M, Christofidou M, Fligou F, Bartzavali C, Panteli ES, Vamvakopoulou S, Filos KS, Anastassiou ED. Risk factors for infection and predictors of mortality among patients with KPC-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in the intensive care unit. Scand J Infect Dis.2014;46:642-8.
  3. Mantzarlis K, Makris D, Manoulakas E, Karvouniaris M, Zakynthinos E. Risk factors for the first episode of Klebsiella pneumoniae resistant to carbapenems infection in critically ill patients: a prospective study. Biomed Res Int. 2013;2013:850547.
  4. Pontikis K, Karaiskos I, Bastani S, Dimopoulos G, Kalogirou M, Katsiari M,
  5. Oikonomou A, Poulakou G, Roilides E, Giamarellou H. Outcomes of critically ill intensive care unit patients treated with fosfomycin for infections due to pandrug-resistant and extensively drug-resistant carbapenemase-producing Gram-negative bacteria. Int J Antimicrob Agents. 2014 Jan;43:52-9
  6. Papadimitriou-Olivgeris M, Marangos M, Fligou F, Christofidou M, Sklavou C, Vamvakopoulou S, Anastassiou ED, Filos KS. KPC-producing Klebsiella pneumonia enteric colonization acquired during intensive care unit stay: the significance of risk factors for its development and its impact on mortality. Diagn Microbiol Ιnfect Dis. 2013;77:169-73.
  7. Poulou A, Voulgari E, Vrioni G, Xidopoulos G, Pliagkos A, Chatzipantazi V, Markou F, Tsakris A. Imported Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae clones in a Greek hospital: impact of infection control measures for restraining their dissemination. J Clin Microbiol. 2012;50:2618-23
  8. Plachouras D, Antoniadou A, Giannitsioti E, et all: Promoting prudent use ofantibiotics: the experience from a multifaceted regional campaign in Greece. BMCPublic Health. 2014 Aug 22;14:866. doi: 10.1186/1471-2458-14-866
  9. Tsakris A, Themeli-Digalaki K, Poulou A, Vrioni G, Voulgari E, Koumaki V, Agodi A, Pournaras S, Sofianou D. Comparative evaluation of combined-disk tests using different boronic acid compounds for detection of klebsiella pneumonia carbapenemase-producing enterobacteriaceae clinical isolates. J Clin Microbiol.2011;49:2804-9
  10. Pournaras S, Zarkotou O, Poulou A, Kristo I, Vrioni G, Themeli-Digalaki K,Tsakris A. A combined disk test for direct differentiation ofcarbapenemase-producing enterobacteriaceae in surveillance rectal swabs. J Clin Microbiol. 2013;51:2986-90
  11. Giakkoupi P, Xanthaki A, Kanelopoulou M, Vlahaki A, Miriagou V, Kontou S, Papafraggas E, Malamou-Lada H, Tzouvelekis LS, Legakis NJ,and Vatopoulos AC:VIM-1 metallo-β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae strains in Greek hospitals. J. Clin Microbiol. 2003;41:3893-6
  12. Giakkoupi P, Papagiannitsis CC, Miriagou V et all: An update of the evolving epidemic of blaKPC-2-carrying Klebsiella pneumoniae in Greece (2009-10). J Antimicrob Chemother. 2011;66:1510-3.
  13. Giakkoupi P, Tryfinopoulou K, Kontopidou F et all: Emergence of NDM-producing Klebsiella pneumoniae in Greece.Diagn Microbiol Infect Dis. 2013;77:382-4.
  14. Voulgari E, Zarkotou, Ranellou K, et all: Outbreak of OXA-48 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in Greece involving an ST11 clone.J Antimicrob Chemother. 2013;68:84-8.
  15. Liakopoulos A, Miriagou V, Katsifas EA, et al dentification of OXA-23-producing Acinetobacter baumannii in Greece, 2010 to 2011Euro Surveill. 2012 Mar 15;17(11). pii: 20117.
  16. Gogou V, Pournaras S, Giannouli M, Voulgari E, Piperaki ET, Zarrilli R, Tsakris A. Evolution of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii clonal lineages: a 10 year study in Greece (2000-09). J Antimicrob Chemother. 2011;66:2767-72
  17. Giakkoupi P, Petrikkos G.,Tzouvelekis L.S., Tsonas S., The WHONET GREECE Study Group, Legakis N.J.,and Vatopoulos A.C. Spread of Integron-Associated VIM-Type Metalo-β-Lactamase Genes Among Imipenem-Non-Susceptible Pseudomonas aeruginosa Strains In Greek Hospitals J. Clin Microbiol.2003; 41:822-825
  18. Koutsogiannou M, Drougka E, et ll: 2010-2011: Spread of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa clones in a university hospital. Clin Microbiol. 2013;51:665-8.
  19. Hadjihannas L, Psichogiou M, Empel J, Kosmidis C, Goukos D, Bouzala J,Georgopoulos S, Malhotra-Kumar S, Harbarth S, Daikos GL; MOSAR-WP no. 1 and 4study teams. Molecular characteristics of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonizing surgical patients inGreece. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;74:420-2
  20. Drougka E, Foka A, Liakopoulos A, Doudoulakakis A, Jelastopulu E, Chini V,Spiliopoulou A, Levidiotou S, Panagea T, Vogiatzi A, Lebessi E, Petinaki E,Spiliopoulou I. A 12-year survey of methicillin-resistant Staphylococcus aureusinfections in Greece: ST80-IV epidemic? Clin Microbiol Infect. 2014 Mar 19. doi: 10.1111/1469-0691.12624
  21. Grivea IN, Sourla A, Ntokou E, Chryssanthopoulou DC, Tsantouli AG,Syrogiannopoulos GA. Macrolide resistance determinants among Streptococcuspneumoniae isolates from carriers in Central Greece. BMC Infect Dis. 2012, 11;12:255.
  22. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Al-Lahham A, Panagiotou M, Tsantouli AG,Michoula Ralf René Reinert AN, van der Linden M. Seven-year surveillance of emm types of pediatric Group A streptococcal pharyngitis isolates in Western Greece. PLoS One. 2013 Aug 19;8(8):e71558

 Αλκιβιάδης Βατόπουλος, Καθηγητής, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας