Αναδυόμενοι Αναπνευστικοί Ιοί

1. Εισαγωγή

Oι οξείες λοιμώξεις του αναπνευστικού αποτελούν κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως, ιδιαίτερα σε παιδιατρικούς πληθυσμούς. Οι μισές από αυτές οφείλονται σε αναπνευστικούς ιούς, από τους οποίους οι πλέον σημαντικοί από πλευράς δημόσιας υγείας είναι οι ιοί της γρίπης. Οι ιοί αυτοί είναι υπεύθυνοι για επιδημίες σε κάθε χώρα τη χειμερινή περίοδο, κατά την οποία προσβάλλονται χιλιάδες άτομα με δεκάδες θανάτους. Είναι όμως υπεύθυνοι και για απρόβλεπτες πανδημίες με σημαντικές απώλειες σε ανθρώπινες ζωές και μεγάλο οικονομικό κόστος. Πανδημίες γρίπης έγιναν το 1918 (Ισπανική γρίπη), το 1957 (Ασιατική), το 1968 (Honk Kong), το 1977 (Ρωσική) και το 2009 (των χοίρων), η οποία είχε μικρότερη θνησιμότητα από τις προηγούμενες.

Την ανακάλυψη του ιού γρίπης για πρώτη φορά το έτος 1933 ακολούθησε η ανακάλυψη πολλών άλλων αναπνευστικών ιών και συγκεκριμένα: Coxsakie, ιών echo, αδενοϊών, αναπνευστικού συγκυτιακού ιού, ρινιοϊών, παραγρίπης και κορόνα ιών. Τη δεκαετία του 1990 οι μοριακές μέθοδοι και κυρίως η PCR έδωσαν νέα ώθηση στη διάγνωση των μικροοργανισμών και ιδιαίτερα στην ιολογία. Έτσι, την ανακάλυψη του ανθρώπινου μεταπνευμονοϊού το 2001, ακολούθησε η ανίχνευση νέων κοροναϊών, όπως του SARS, και των CoV-NL63 και CoV HKU1, του ανθρώπινου boca ιού, των ανθρώπινων ρινοϊών ομάδος C και D, και των πολυόμα ιών KI και WU (Σχήμα 1).

feb2014gr_KURIWS_THEMA_IM_1

Τη δεκαετία του 2000, οι νεοεμφανιζόμενοι ιοί κορόνα SARS το 2003, ο ιός γρίπης των πτηνών A(H5N1) το 2005 και ο πανδημικός ιός γρίπης Α(Η1Ν1)pdm09 το 2009 προκάλεσαν το παγκόσμιο ενδιαφέρον του κοινού και έθεσαν σε συναγερμό τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας των χωρών για τον κίνδυνο ανάδυσης αναπνευστικών ιών με πανδημικό δυναμικό που μπορούν να εξαπλωθούν σε όλη την υφήλιο εντός ημερών. Στην τρέχουσα δεκαετία, άλλοι τύποι των ίδιων αναπνευστικών ιών οι οποίοι εμφανίσθηκαν πρόσφατα, δημιουργούν ανησυχία στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, αλλά και στο κοινό παγκοσμίως, κυρίως λόγω της υψηλής θνητότητάς τους. Συγκεκριμένα, το έτος 2011 ανιχνεύθηκε σε ανθρώπους ο ιός γρίπης Α(H3N2)v προερχόμενος από χοίρους και το 2013 οι ιοί γρίπης Α(H7N9) στην Κίνα και ο ιός κορόνα MERS-CoV (Middle East respiratory Syndrome coronavirus ) σε χώρες της Αραβικής χερσονήσου. Και ενώ ακόμη δεν έχουν διαλευκανθεί οι κίνδυνοι από τους άλλους ιούς, συνεχώς εμφανίζονται νέοι ιοί  γρίπης, όπως οι Η10Ν8, Η6Ν1 και Η5Ν8 στην Ν.Α. Ασία.

Πού όμως μπορεί να αποδοθεί η συνεχής ανάδυση νέων ιών του αναπνευστικού με πανδημικό δυναμικό; Eίναι γνωστό ότι οι ιοί γρίπης προσβάλλουν κατά κύριο λόγο πτηνά αλλά και θηλαστικά και επομένως στη φύση υπάρχει μια τεράστια δεξαμενή ιών γρίπης. Οι περισσότεροι από αυτούς δεν προσβάλλουν τον άνθρωπο. Σε αρκετές περιπτώσεις συνδυασμός γονιδίων ιών γρίπης προερχομένων από πτηνά, θηλαστικά (κυρίως χοίρους) και ανθρώπους δημιουργεί νέους υπότυπους ιού γρίπης, οι οποίοι μπορούν να προσβάλουν τον άνθρωπο και να προκαλέσουν βαρειά νόσο. Αν οι ιοί αυτοί αποκτήσουν και την ιδιότητα ευχερούς μετάδοσης από άνθρωπο, σε άνθρωπο, τότε μπορούν να προκαλέσουν πανδημίες. Η ανάμειξη αυτή των ιών γρίπης διευκολύνεται από την αυξημένη επαφή ανθρώπου, πτηνών και θηλαστικών. Συμβαίνει σε μεγάλο βαθμό στην ΝΑ Ασία, περιοχή από την οποία προέρχονται  οι περισσότεροι νέοι υπότυποι ιού γρίπης που προσβάλλουν τον άνθρωπο. Ιδιαίτερα σημαντικοί για την ανάδυση νέων υποτύπων ιών γρίπης είναι οι ιοί γρίπης των πτηνών που κυκλοφορούν στα άγρια υδρόβια πτηνά, όπως οι πάπιες και οι χήνες, στα οποία συνήθως προκαλούν καθόλου ή μόνο αμβληχρά συμπτώματα. Από τα υδρόβια πτηνά οι ιοί μπορούν να μεταδοθούν σε εκτρεφόμενα πουλερικά, στα οποία μπορούν να προκαλέσουν νόσο με υψηλή θνητότητα. Σε σπάνιες περιπτώσεις οι ιοί γρίπης των πτηνών μεταλλάσσονται και μπορούν να μεταδοθούν στους ανθρώπους.

Η αυξημένη επαφή ανθρώπου-ζώων και η δυνατότητα ορισμένων ιών να διαπερνούν το φράγμα των ειδών και να μπορούν να προσβάλλουν τον άνθρωπο φαίνεται ότι ευθύνεται και για την ανάδυση των κοροναϊών SARS τo 2003 και MERS το 2013. Παράλληλα, η εγρήγορση των συστημάτων Δημόσιας Υγείας του WHO αλλά και των διαφόρων κρατών και οι νέες δυνατότητες διάγνωσης ιογενών λοιμώξεων έχουν συμβάλει στην αυξημένη δυνατότητα ανίχνευσης των περιπτώσεων αναδυομένων ιών σε σχέση με το παρελθόν. Κρούσματα λοιμώξεων του αναπνευστικού, ακόμη και θανατηφόρων, που στο παρελθόν δεν υπήρχε η δυνατότητα να διαγνωσθούν, καθώς και αυτο-περιοριζόμενες μικροεπιδημίες από αναδυομένους ιούς δε γίνονταν πάντα γνωστές.

 

2. Ιός γρίπης των πτηνών Α(Η7Ν9)

Στις 31 Μαρτίου 2013 οι υπηρεσίες δημόσιας υγείας της Κίνας ανέφεραν τρία κρούσματα λοιμώξεων σε ανθρώπους από τον ιό Α(Η7Ν9) των πτηνών. Οι δύο περιπτώσεις ανιχνεύθηκαν στην πόλη της Σαγκάης και στην περιοχή Anhui αντιστοίχως. Το πρώτο κρούσμα ήταν άνδρας 87 ετών, ο οποίος ανέφερε έναρξη συμπτωμάτων γριπώδους συνδρομής στις 19 Φεβρουαρίου 2013. Τα δύο άλλα κρούσματα είχαν έναρξη συμπτωμάτων στις 27 Φεβρουαρίου και 15 Μαρτίου αντιστοίχως. Οι ασθενείς αρχικά παρουσιάζουν συμπτώματα γριπώδους συνδρομής που εξελίσσεται σε σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και ανάγκη εισαγωγής σε νοσοκομείο. Η γενετική ανάλυση έδειξε ότι το γονιδίωμά του προέρχεται από τρία διαφορετικά στελέχη ιών γρίπης πτηνών και διαθέτει την ικανότητα να μολύνει κύτταρα θηλαστικών σε μεγαλύτερο βαθμό συγκριτικά με τους λοιπούς ιούς γρίπης των πτηνών, χωρίς όμως να επιβεβαιώνεται η μετάδοση του ιού από άνθρωπο σε άνθρωπο.  Έχουν επιβεβαιωθεί έως σήμερα 209 κρούσματα από τον ιό, από τα οποία 55 ήταν ασθενείς που κατέληξαν. (1)

2.1 Κλινική εικόνα

Τα κλινικά ευρήματα σε ασθενείς με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη λοίμωξη από Α(Η7Ν9) κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο περιλαμβάνουν υψηλό πυρετό, παραγωγικό ή μη παραγωγικό βήχα, δύσπνοια, υποξία και ενδείξεις νόσου του κατώτερου αναπνευστικού με πυκνωτικές εστίες και διηθήσεις σε ακτινογραφία θώρακος.(2),(3),(4) Ο ορισμός κρούσματος περιλαμβάνει: 1. Πυρετό > 38°C, βήχα και κλινικά ευρήματα πυκνώσεως ή ARDS 2. Άλλα συμπτώματα που υποδεικνύουν σοβαρή οξεία λοίμωξη  του αναπνευστικού 3. Ο ασθενής πρέπει να έχει επισκεφθεί την Κίνα 14 ημέρες προ της έναρξης των συμπτωμάτων ή να έχει στενή επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα γρίπης Α(Η7Ν9) τις τελευταίες 14 ημέρες προ της ενάρξεως των συμπτωμάτων ή να είναι μέρος συρροής κρουσμάτων σοβαρής οξείας λοίμωξης του αναπνευστικού ανεξήγητης αιτιολογίας ή να εργάζεται σε μονάδα περίθαλψης, όπου νοσηλεύονται ασθενείς με σοβαρή οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού

Ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι φυσιολογικός ή χαμηλός με λευκοπενία, λεμφοπενία και μέτρια θρομβοπενία σε μερικές περιπτώσεις. Στις επιπλοκές της λοιμώξεως από Α(Η7Ν9) περιλαμβάνονται σηπτικό shock, αναπνευστική ανεπάρκεια, οξύ σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, υποξαιμία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, πολυοργανική ανεπάρκεια, ραβδομυόλυση, εγκεφαλοπάθεια και βακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις, όπως η πνευμονία ή η μικροβιαιμία και μάλιστα σε μερικές περιπτώσεις από πολυανθεκτικά μικρόβια.(2),(3),(4) Το χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι την εισαγωγή στο νοσοκομείο είναι περίπου 4,5 ημέρες και ένα υψηλό ποσοστό των ασθενών έχουν ανάγκη νοσηλείας σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Ο μέσος χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι το θάνατο είναι περίπου 11 ημέρες (διακύμανση 7 έως 20 ημέρες). Ένα μικρό ποσοστό ασθενών με κλινικά ήπια νόσο, χωρίς επιπλοκές έχει αναγνωρισθεί σε παιδιά και ενήλικες. (5)

2.2 Επιτήρηση – εργαστηριακή διάγνωση στην Ελλάδα

Άμεσα, με την ανακοίνωση από τον WHO για την κυκλοφορία του στελέχους Α(Η&Ν9) σε ανθρώπους, το Τμήμα επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ λειτούργησε ad hoc σύστημα επιτήρησης, το οποίο περιέλαβε α) τη δημιουργία ορισμού κρούσματος, β) τη δημιουργία ειδικού «Δελτίου δήλωσης κρούσματος λοίμωξης από το νέο ιό γρίπης των πτηνών Α(Η7Ν9)» και γ) οδηγίες για την εργαστηριακή διερεύνηση των κρουσμάτων. Επίσης εκδόθηκαν οδηγίες για την επιδημιολογική επιτήρηση του νέου ιού γρίπης Α(Η7Ν9) με λεπτομερείς οδηγίες για την έγκαιρη ανίχνευση, διερεύνηση και αντιμετώπιση των κρουσμάτων, καθώς και οδηγίες  για την αντιμετώπιση των κρουσμάτων και τη λήψη των απαραίτητων μέτρων για την αποφυγή/περιορισμό της μετάδοσης του νέου ιού από άνθρωπο σε άνθρωπο. Συγχρόνως, έγινε ενημέρωση όλων των επαγγελματιών υγείας στα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας, τις Δ/νσεις Δημόσιας Υγείας των Περιφερειακών Ενοτήτων και στις Δ/νσεις Υγείας των Υ.ΠΕ.  Το ενημερωτικό υλικό για τους επαγγελματίες υγείας, καθώς επίσης και ενημερωτικό υλικό για το κοινό βρίσκονται αναρτημένα στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ.

Τα Εθνικά Εργαστήρια Αναφοράς Γρίπης Βόρειας και Νότιας Ελλάδας έχουν επιφορτισθεί με τον εργαστηριακό έλεγχο και επιβεβαίωση ύποπτων κρουσμάτων του νέου ιού γρίπης Α(Η7Ν9). Ο έλεγχος αυτός πραγματοποιείται με μοριακές μεθόδους. Διάφοροι τύποι κλινικών δειγμάτων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανίχνευση του ιού Α(Η7Ν9), όπως: ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, ενδοτραχειακή αναρρόφηση, και ρινο- και στοματο-φαρυγγικό επίχρισμα και βιοψία πνεύμονα. Τα δείγματα πρέπει να λαμβάνονται τις πρώτες ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Προσοχή θα πρέπει να δίνεται στη χρησιμοποίηση στειλεών με άξονα από αλουμίνιο ή πλαστικό και βύσμα από συνθετικό υλικό, όπως πολυεστέρα και Dacron και όχι από βαμβάκι. Επιπλέον, τα δείγματα πρέπει να μεταφέρονται σε πάγο με τριπλή συσκευασία και να εξετάζονται εντός 24 ωρών από τη λήψη τους (http://www.keelpno.gr).

Για την εργαστηριακή διάγνωση στα εθνικά εργαστήρια αναφοράς χρησιμοποιείται συνδυασμός τεχνικών real time PCR. Αρχικά, το δείγμα ελέγχεται με τη μέθοδο αυτή για παρουσία ιού γρίπης Α ή Β, χρησιμοποιώντας εκκινητές και ιχνηθέτες για την περιοχή της μητρικής πρωτεΐνης του ιού στην περίπτωση του ιού γρίπης Α και NS1-NS2 για το ιό Β αντιστοίχως. Σε περίπτωση που το δείγμα είναι θετικό για ιό γρίπης Α, ακολουθούν αντιδράσεις Real-time one step RT-PCR για τον πολλαπλασιασμό τμήματος της αιμοσυγκολλητίνης των ιών γρίπης Α, ειδικές για την υπο-τυποποίηση του ιού γρίπης Α στο στέλεχος Η7, που είναι και το ζητούμενο, αλλά και προαιρετικά στα στελέχη H1, Η1pdm09, H3, H3v, H5, H9 για την ολοκλήρωση του ελέγχου. (6), (7) Οποιοδήποτε στέλεχος ιού γρίπης Α δε δύναται να υποτυποποιηθεί στο εργαστήριο, αποστέλλεται αμέσως σε ένα από τα Κέντρα Αναφοράς του ΠΟΥ, ώστε να γίνει ο χαρακτηρισμός του. (8)

Εκτός όμως από την ανίχνευση του ιού Α(Η7Ν9) στα ύποπτα κρούσματα, θα πρέπει να πραγματοποιείται παράλληλα και ανίχνευση και για τους άλλους αναπνευστικούς ιούς όπως ρινοϊούς, αναπνευστικό συγκυτιακό ιό, ιούς παραγρίπης κλπ, καθόσον οι ιοί αυτοί μπορούν να έχουν ίδιες εκδηλώσεις με τον ιό Α(Η7Ν9). Στα Εθνικά Εργαστήρια Αναφοράς Γρίπης έχουν αναπτυχθεί οι κατάλληλες μοριακές μέθοδοι για την ανίχνευση των ιών αυτών. (9), (10) Επιπλέον, στα  Εθνικά Εργαστήρια Αναφοράς Γρίπης είναι δυνατός ο προσδιορισμός in vitro της ευαισθησίας του νέου ιού γρίπης στους αναστολείς νευραμινιδάσης οσελταμιβίρη και ζαναμιβίρη, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία των ασθενών. (11), (12), (13)

2.3 Θεραπεία – πρόληψη

Σε νοσοκομειακούς ασθενείς με επιδείνωση της καταστάσεως πρέπει να παρέχεται υποστηρικτική αγωγή και ειδική αντιιική αγωγή. Ευτυχώς, τα στελέχη του ιού αυτού βρέθηκαν ευαίσθητα στην οσελταμιβίρη και τη ζαναμιβίρη, αν και είναι ανθεκτικά στα παλιότερα αντιιικά φάρμακα αμανταδίνη και τη ριμανταδίνη. Πρόσφατη μελέτη σε νοσηλευόμενους ασθενείς με πνευμονία έδειξε ότι η συστηματική χορήγηση στεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο επιμήκυνσης του πολλαπλασιασμού του ιού και της διασποράς του και επομένως κίνδυνο αναπτύξεως αντοχής στα αντιιικά φάρμακα. (14)

Για κάθε ασθενή, ο οποίος παρουσιάζει συμπτώματα συμβατά με σοβαρή οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, η εφαρμογή μέτρων αναπνευστικής υγιεινής (κάλυψη μύτης και στόματος κατά τη διάρκεια βήχα ή πταρνίσματος, απλή χειρουργική μάσκα, χαρτομάντιλα κλπ), σε συνδυασμό με την υγιεινή των χεριών είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Η προστασία του προσωπικού πρέπει να διασφαλίζεται με: 1.Βασικές προφυλάξεις όπως υγιεινή των χεριών ατομικός εξοπλισμός προστασίας (γάντια, ποδιές, γυαλιά, μάσκες για την επαφή με βιολογικά υγρά/εκκρίσεις), απολύμανση εξοπλισμού και συχνό καθαρισμό περιβάλλοντος, 2. Προφυλάξεις σταγονιδίων με χειρουργική μάσκα, απομόνωση ασθενών, περιορισμό στις μετακινήσεις ασθενών, χρήση απλής χειρουργικής μάσκας από τους ασθενείς. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια χειρισμών που προκαλούν αερολύματα υπεύθυνα για αερογενή μετάδοση, θα πρέπει το προσωπικό να διαθέτει ατομικό εξοπλισμό προστασίας (γάντια, ποδιές, γυαλιά και μάσκες Ν95) και όπου είναι εφικτό θαλάμους αρνητικής πίεσης.

 

3. Ιός MERS-CoV

3.1 Επιδημιολογία

Ο ιός MERS-CoV είναι ένα νέο στέλεχος ιού corona, που εμφανίσθηκε πρώτη φορά στον άνθρωπο και ανήκει στην ομάδα των κοροναϊών μαζί με τους ιούς κορόνα OC43, 229E, HKU1 και NL63, οι ιοί αυτοί είναι υπεύθυνοι για το κοινό κρυολόγημα αλλά και του ιού SARS, που εμφανίσθηκε στη Νότια Κίνα το 2002 και προκάλεσε 8000 κρούσματα με 774 θανάτους συνολικά σε 25 χώρες. Ο ιός MERS-CoV απομονώθηκε για πρώτη φορά από 60χρονο ασθενή κάτοικο Σαουδικής Αραβίας, ο οποίος κατέληξε λόγω σοβαρής πνευμονίας και νεφρικής ανεπάρκειας τον Ιούνιο 2012 στη Jeddah. Έκτοτε η λοίμωξη έχει περιγραφεί σε αρκετούς  ασθενείς με σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο, τόσο στην Αραβική Χερσόνησο όσο και σε ασθενείς στην Ευρώπη, οι οποίοι είχαν επισκεφθεί χώρες, όπου έχουν εμφανισθεί κρούσματα του ιού. Αν και ο ακριβής τρόπος μετάδοσης δεν είναι ακόμα γνωστός, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις περιορισμένης μετάδοσης από άνθρωπο σε άνθρωπο. Συνολικά έως σήμερα έχουν επιβεβαιωθεί 189 κρούσματα από τον ιό, από τα οποία 82 ήταν ασθενείς που κατέληξαν, εκ των οποίων 151 κρούσματα έχουν αναφερθεί από τη Σαουδική Αραβία, με 62 θανάτους.(15) Ως πηγή μολύνσεως των ανθρώπων έχει πιθανολογηθεί η νυχτερίδα. Επίσης, πρόσφατες σχετικές μελέτες έχουν δείξει ότι καμήλες έχουν εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι του ιού MERS-CoV.(16)

3.2 Κλινική εικόνα

Λοίμωξη από MERS-CoV πρέπει να υποπτευθούμε σε ασθενή με σοβαρή πνευμονία μετά από ταξίδι σε χώρες της Αραβικής Χερσονήσου. Τα συμπτώματα από το αναπνευστικό μπορεί να συνοδεύονται από συμπτώματα νεφρικής ανεπάρκειας και συχνά η νόσος έχει θανατηφόρο έκβαση. Η περίοδος επώασης του MERS-CoV μπορεί να φθάσει μέχρι τις 12 ημέρες. Ο ορισμός του πιθανού κρούσματος έχει τα ακόλουθα κριτήρια:

Ασθενής με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού (πυρετό >38οC και βήχα) και κλινική,  ακτινολογική ή ιστοπαθολογική εικόνα παρεγχυματικής πνευμονικής νόσου (πνευμονία, ARDS) και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω: 1. Tαξίδι ή διαμονή τις τελευταίες 14 ημέρες πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων σε χώρες της Αραβικής Χερσονήσου, 2. Στενή επαφή με πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα από το νέο κοροναϊό, 3.Είναι επαγγελματίας υγείας, ο οποίος νοσήλευσε πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα.

3.3 Επιτήρηση από το ΚΕΕΛΠΝΟ. Εργαστηριακή διάγνωση στα Εθνικά Εργαστήρια Αναφοράς Γρίπης

Άμεσα, με την ανακοίνωση του WHO σχετικά με την ανίχνευση του νέου κοραναϊού (MERS-CoV) σε ανθρώπους, το Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ λειτούργησε ad hoc σύστημα επιτήρησης, το οποίο περιέλαβε α) τη δημιουργία ορισμού κρούσματος, β) τη δημιουργία ειδικού «Δελτίου δήλωσης κρούσματος οξείας σοβαρής λοίμωξης από το νέο κοραναϊό (MERS-CoV)» και γ) οδηγίες για την εργαστηριακή διερεύνηση των κρουσμάτων. Εκδόθηκαν, επίσης, οδηγίες για την επιδημιολογική επιτήρηση του νέου κοροναϊού (MERS-CoV) με λεπτομερείς οδηγίες για την έγκαιρη ανίχνευση και διερεύνηση των κρουσμάτων, καθώς και οδηγίες για την αντιμετώπιση των κρουσμάτων και τη λήψη των απαραίτητων μέτρων για την αποφυγή/περιορισμό της μετάδοσης του ιού. Συγχρόνως, έγινε ενημέρωση όλων των επαγγελματιών υγείας σε όλα τα νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας, τις Δ/νσεις Δημόσιας Υγείας των Περιφερειακών Ενοτήτων και τις Δ/νσεις Υγείας των Υ.ΠΕ. Το ενημερωτικό υλικό για τους επαγγελματίες υγείας, καθώς επίσης και ενημερωτικό υλικό για το κοινό βρίσκονται αναρτημένα στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ.

Τα Εθνικά Εργαστήρια Αναφοράς Γρίπης Βόρειας και Νότιας Ελλάδας έχουν επιφορτισθεί με τον εργαστηριακό έλεγχο και επιβεβαίωση ύποπτων κρουσμάτων του νέου ιού. Ο έλεγχος αυτός πραγματοποιείται με μοριακές μεθόδους. Ο ορολογικός έλεγχος για αντισώματα δε δίνει καλά αποτελέσματα λόγω διασταυρούμενων αντιδράσεων μεταξύ του MERS-CoV και των λοιπών κοροναϊών.

Κατάλληλα δείγματα για μοριακή ανίχνευση του νέου ιού είναι: ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, ενδοτραχειακή αναρρόφηση και ρινικά και στοματοφαρυγγικά επιχρίσματα, πτύελα, βιοψίες τραχείας/πνεύμονα. Η μεγαλύτερη ευαισθησία επιτυγχάνεται με συνδυασμό κλινικών δειγμάτων από το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Επίσης σε αρνητικό αποτέλεσμα σε δείγμα από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα σε ασθενή με μεγάλη πιθανότητα λοίμωξης από το νέο ιό θα πρέπει να γίνεται έλεγχος και σε δείγμα κατώτερου αναπνευστικού π.χ.  βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα. Προσοχή θα πρέπει να δίνεται στη χρησιμοποίηση στειλεών με άξονα από αλουμίνιο ή πλαστικό και βύσμα από συνθετικό υλικό, όπως πολυεστέρα και Dacron και όχι από βαμβάκι. Επιπλέον, τα δείγματα πρέπει να μεταφέρονται σε πάγο με τριπλή συσκευασία και να εξετάζονται εντός 24 ωρών από τη λήψη τους (http://www.keelpno.gr).

Η μοριακή μέθοδος που χρησιμοποιείται για την ανίχνευση του ιού MERS CoV είναι η Real-time one step RT-PCR. Xρησιμοποιούνται εκκινητές και ανιχνευτές που πολλαπλασιάζουν τμήμα του γονιδίου Ε (upE) ή του πλαισίου ανάγνωσης (ORF1a&1b) του ιού. (17) Όπως και στην περίπτωση του Α(Η7Ν9) θα πρέπει παράλληλα με την ανίχνευση του MERS-CoV να πραγματοποιείται και έλεγχος για άλλους αναπνευστικούς ιούς.

3.4 Θεραπεία

Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για το νέο ιό.(15) Η θεραπεία στοχεύει στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του ιού π.χ. χορήγηση οξυγόνου σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια και υποξαιμία, χορήγηση υγρών και έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής. Η παρατεταμένη χορήγηση κορτικοστεροειδών δεν ενδείκνυται. In vitro πειράματα έχουν δείξει ότι αν και ο ιός ανταγωνίζεται την παραγωγή των ενδογενών ιντερφερονών, η θεραπεία με συνδυασμό ιντερφερόνης-α2b και ριμπαβιρίνης έχουν επίδραση στον πολλαπλασιασμό του ιού.(18)

3.5 Πρόληψη

Αναμφισβήτητα το καλύτερο προληπτικό μέσο για αποτροπή επιδημιών είναι ο εμβολιασμός. Η έρευνα που έχει προηγηθεί για έναν άλλο κοροναϊό, τον SARS, φαίνεται ότι μπορεί να βοηθήσει στην ανάπτυξη εμβολίων αλλά και αντιιικών φαρμάκων στην περίπτωση του MERS (Q). Εμβόλια έναντι του MERS-CoV βασιζόμενα στην πρωτεΐνη spike του ιού έχουν αναπτυχθεί και αναμένουν περαιτέρω κλινικές δοκιμές. (19) Προς το παρόν συστήνεται ο ετήσιος εμβολιασμός έναντι της γρίπης και το 5ετούς διαρκείας εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου. Τέλος, όπως και στην περίπτωση του Α(Η7Ν9) ιού, πρέπει να λαμβάνονται μέτρα για την προστασία από ιούς που μεταδίδονται αερογενώς όπως περιγράφονται στην § 2.3.

 

4. Συμπεράσματα

Η εμφάνιση των νέων ιών γρίπης Α(Η7Ν9) και κοροναϊού MERS-CoV έχουν προκαλέσει ανησυχία όχι μόνο στις υπηρεσίες δημόσιας υγείας των κρατών αλλά και στο κοινό. Οι ανησυχίες εκπορεύονται κυρίως από την υψηλή θνητότητα των ιών αυτών, ωστόσο το πραγματικό φορτίο νοσηρότητας και θνητότητας είναι νωρίς να υπολογισθεί, κυρίως διότι δεν είναι γνωστό ακόμη αν υπάρχουν και πόσα, ελαφρά ή ακόμη και ασυμπτωματικά κρούσματα. Επιπλέον, παρά το ότι υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία για περιορισμένη μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο, δεν έχει παρατηρηθεί μέχρι σήμερα συστηματική μετάδοση που θα μπορούσε να οδηγήσει σε επιδημίες.

Η περίπτωση του SARS το 2003 και τα μαθήματα από την πανδημική γρίπη το 2009 επιτρέπουν αισιοδοξία τουλάχιστον ως προς τη συνεργασία μεταξύ των κρατών που είναι απολύτως απαραίτητη για τον περιορισμό επιδημιών που μπορούν να εξαπλωθούν πολύ γρήγορα μέσω της αεροπορικής σύνδεσης και της αυξημένης συχνότητας ταξιδίων για εμπορικούς ή τουριστικούς λόγους. Η Κίνα, η οποία κατηγορήθηκε για την απόκρυψη στοιχείων στην αρχή της επιδημίας SARS, επαινέθηκε από τον ΠΟΥ για την έγκαιρη αντίδρασή της στη συρροή κρουσμάτων της γρίπης Α(Η7Ν9) το 2013. Σήμερα υπάρχουν βελτιωμένες και πιο αποτελεσματικές εργαστηριακές δυνατότητες για την έγκαιρη ανίχνευση και μοριακή τυποποίηση των αναδυομένων ιών, οι οποίοι μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά στον περιορισμό τους. Ιδιαίτερα σημαντική θεωρείται η δυνατότητα ανακάλυψης νέων αναδυομένων ιών με μεθόδους μεταγενωμικής ανάλυσης (βιοπληροφορική). Οι δυνατότητες παραγωγής εμβολίων έχουν βελτιωθεί. Είναι χαρακτηριστικό ότι η εταιρεία Novartis είχε ετοιμάσει ιό Α(Η7Ν9) με μεθόδους αντίστροφης γενετικής και μόνο από τις διαθέσιμες αλληλουχίες του νέου ιού στην GenBank, πριν το άγριο στέλεχος του ιού φθάσει στον ΠΟΥ.

Η Ελλάδα, που δέχεται μεγάλο αριθμό επισκεπτών και μεταναστών κάθε χρόνο από τις χώρες που έχουν εμφανισθεί κρούσματα των νέων ιών, βρίσκεται σε αυξημένο κίνδυνο εισαγωγής κρουσμάτων. Η ετοιμότητα της χώρας είναι σε καλό επίπεδο. Το ΚΕΕΛΠΝΟ συνεργάζεται στενά με τον WHO και το ECDC πάνω στα θέματα των αναδυομένων απειλών και μπορεί να καλύψει επιδημιολογικά ενδεχόμενα κρούσματα, ενώ τα Εθνικά εργαστήρια αναφοράς γρίπης ανήκουν σε διεθνή δίκτυα εργαστηρίων για τη γρίπη και άλλους αναπνευστικούς ιούς και διαθέτουν τις μοριακές μεθόδους για την ταχεία και έγκυρη εργαστηριακή επιβεβαίωση των κρουσμάτων, όχι μόνο των ιών γρίπης αλλά και του συνόλου των παλαιών και νεοτέρων αναπνευστικών ιών. Θα πρέπει όμως να μη γίνει κατάχρηση των υπηρεσιών αυτών, όπως έγινε στην περίπτωση της γρίπης των πτηνών A(H5N1). (20)

 

5. Ευχαριστίες

Ευχαριστούμε τον Καθηγητή Μικροβιολογίας Ν. Μαλισσιόβα και τον Δρ Α. Μεντή για τη συμβολή τους στην τελική διαμόρφωση του κειμένου.

Βιβλιογραφία
  1. http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/faq_H7N9/en/
  2. Gao R, Cao B, Hu Y, et al. Human Infection with a Novel Avian-Origin Influenza A (H7N9) Virus. New England Journal of Medicine 2013;368:1888-97.
  3. Chen Y, Liang W, Yang S, et al. Human infections with the emerging avian influenza A H7N9 virus from wet market poultry: clinical analysis and characterisation of viral genome. Lancet 2013;381:1916-25.
  4. Lu S, Zheng Y, Li T, et al. Clinical findings for early human cases of influenza A(H7N9) virus infection, Shanghai, China. Emerg Infect Dis 2013;19:1142-6.
  5. Li Q, Zhou L, Zhou M, Chen Z, Li F, Wu H, Preliminary report: epidemiology of the avian influenza A (H7N9) outbreak in China. N Engl J Med. 2014;370:520-32.
  6. Melidou A, Gioula G, Exindari M, et al. Molecular and phylogenetic analysis of the haemagglutinin gene of pandemic influenza H1N1 2009 viruses associated with severe and fatal infections. Virus Res 2010;151:192-9.
  7. Melidou A, Exindari M, Gioula G,et al. Molecular and phylogenetic analysis and vaccine strain match of human influenza A(H3N2) viruses isolated in Northern Greece between 2004 and 2008. Virus Res 2009; 145:220-6.
  8. WHO Global Influenza Surveillance Network. Manual for the laboratory diagnosis and virological surveillance of influenza. (Version 2011) (2011) ISBN 9789241548090
  9. Pogka V, Kossivakis A, Kalliaropoulos A, et al. Respiratory viruses involved in influenza-like illness in a Greek pediatric population during the winter period of the years 2005-2008. J Med Virol 2011;83:1841-8.
  10. Pogka V, Moutousi A, Kossyvakis A et al.  Genetic variability of human metapneumo- and bocaviruses in children with respiratory tract infections. Influenza Other Respir Viruses. 2014,8:107-15.
  11. Pozo F, Lina B, Andrade HR, et al. Guidance for clinical and public health laboratories testing for influenza virus antiviral drug susceptibility in Europe. J Clin Virol 2013;57:5-12.
  12. Gioula G, Melidou A, Exindari Met al. (2012) H275Y oseltamivir resistant Influenza A (H1N1) strains in northern Greece during the post pandemic influenza season 2010-2011. Hippokratia 16: 384.
  13. Melidou A, Kyriazopoulou V, Diza E, et al (2009) Antiviral resistance of influenza A (H3N2) strains isolated in northern Greece between 2004 and 2007. Euro Surveill 14.
  14. Hu Y, Lu S, Song Z, et al. Association between adverse clinical outcome in human disease caused by novel influenza A H7N9 virus and sustained viral shedding and emergence of antiviral resistance. The Lancet 2013;381:2273-9.
  15. World Health Organization.  Middle East respiratory syndrome coronavirus – update. Available online: http://www.who.int/csr/don/2014_02_04mers /en/index.html
  16. Hemida MG, Perera RA, Wang P, et al. Middle East Respiratory Syndrome (MERS) coronavirus seroprevalence in domestic livestock in Saudi Arabia, 2010 to 2013. Euro Surveill 2013;18:20659.
  17. Corman VM, Muller MA, Costabel U, et al. Assays for laboratory confirmation of novel human coronavirus (hCoV-EMC) infections. Euro Surveill 2012;17.
  18. Coleman CM, Frieman MB. Emergence of the Middle East respiratory syndrome coronavirus. PLoS Pathog 2013;9:e1003595.
  19. http://vaccinenewsdaily.com/vaccine_development/325407-novavax-creates-mers-cov-vaccine-candidate/
  20. Spala G, Panagiotopoulos T, Mavroidi N, et al. A pseudo-outbreak of human A/H5N1 infections in Greece and its public health implications. Euro Surveill 2006;11:263-7.

 

Α. Μουτούση1, Α. Μελίδου2, Γ. Σπάλα3
1 Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Γρίπης Ν. Ελλάδος, Ελληνικό Ινστιτούτο Pasteur, Αθήνα
2 Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Γρίπης Β. Ελλάδος, Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Θεσσαλονίκη
3 Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ), Αθήνα