Θνησιμότητα από ατυχήματα κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριών δεκαετιών (1980-2009) στην Ελλάδα: μύθοι και πραγματικότητες

Το Κέντρο Έρευνας και Πρόληψης Ατυχημάτων (ΚΕΠΑ) ιδρύθηκε το 1991 από το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας στις εγκαταστάσεις της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών με στόχο τη συμβολή στην πρόληψη και τον έλεγχο σωματικών κακώσεων μέσα από ερευνητική τεκμηρίωση και παροχή υπηρεσιών. Με βάση την εμπειρία δυο δεκαετιών αναλύουμε δεδομένα θνησιμότητας και παρουσιάζουμε μύθους και πραγματικότητες σχετικά με το θέμα.

 

Μύθος
Τα ατυχήματα είναι τυχαία γεγονότα. Θα συμβούν ούτως ή άλλως. Σημασία έχει να βελτιώσουμε την ταχεία ανταπόκριση του συστήματος υγείας στους τραυματίες

 

Αλήθεια
Τα ατυχήματα και οι συνακόλουθες σωματικές κακώσεις είναι καταστάσεις προβλέψιμες και προλήψιμες, όπως τεκμηριώνεται από την εμπειρία άλλων χωρών που  ακολούθησαν με συνέπεια στρατηγικές ενεργητικής και παθητικής πρόληψης

Οι άνθρωποι έχουν την τάση να αντιμετωπίζουν τους ακούσιους τραυματισμούς ως «τυχαία γεγονότα» και να τους αποδίδουν σε πράξεις της μοίρας. Η αλήθεια είναι ότι οι ακούσιοι τραυματισμοί είναι στη μεγάλη τους πλειοψηφία (90%)προλήψιμοι και προβλέψιμοι, ενώ αντίθετα, αν συμβούν, ο κίνδυνος δια βίου αναπηρίας ή μετα-τραυματικής αγχώδους διαταραχής είναι υψηλός. Το ΚΕΠΑ διεξήγαγε μια σειρά μελετών για το προλήψιμο κλάσμα των θανάτων από ατυχήματα, σύμφωνα με τις οποίες πάνω από 73.000 ανθρώπινες ζωές θα μπορούσαν να είχαν σωθεί μέσα σε ένα χρόνο στις 25 χώρες μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ-25). Ειδικότερα, υπολογίστηκε ότι θα μπορούσαν να μειωθούν σχεδόν στο μισό οι θάνατοι από ακούσιο τραυματισμό στα παιδιά, πάνω από 50%στουςενήλικες και  ~ 40% στους ηλικιωμένους, αν εφαρμόζονταν γνωστές πρακτικές πρόληψης σε όλα τα κράτη μέλη [1]. Με ανάλογους υπολογισμούς στις ΗΠΑ, περίπου το ένα τρίτο των θανάτων από ακούσιους τραυματισμούς στην παιδική ηλικίαθα μπορούσε να είχε αποφευχθεί με βάση τα υπάρχοντα μέσα και πόρους.

Παρά την ευρεία αναγνώριση της σημασίας της πρόληψης των κακώσεων, οι επενδύσεις στον τομέα της πρόληψης και της προαγωγής της υγείας ωχριούν σε σύγκριση με τις δαπάνες που καταναλώνονταισε διαγνωστικές και θεραπευτικές υπηρεσίες. Παρότι οι περισσότεροι τύποι κακώσεων μοιράζονται κοινούς παράγοντες κινδύνου, η ποικιλία τους σε συνδυασμό με την έλλειψη αναγνώρισης της προσωπικής ευθύνης θεωρούνται υπεύθυνοι για την ασυμφωνία αναγκών και προσφοράς προληπτικών υπηρεσιών και εμποδίζουν τοσχηματισμό ισχυρών ομάδων, οι οποίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής.

Μύθος
Γνωρίζουμε αρκετά για το μέγεθος του προβλήματος και των αιτίων των ατυχημάτων και σωματικών κακώσεων στη χώρα μας. Θα πρέπει αμέσως να στρέψουμε την προσοχή μας στην πρόληψη και αντιμετώπιση χωρίς να σπαταλήσουμε πόρους για την καταγραφή τους

 

Αλήθεια
Η αναλυτική καταγραφή των ατυχημάτων/σωματικών κακώσεων, των αιτίων και της έκβασής τους είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την πρόληψη των ακούσιων τραυματισμών και την αξιολόγηση των προγραμμάτων πρόληψης

Η συχνότητα των σωματικών κακώσεων και τα ποσοστά θνησιμότητας από ακούσια ατυχήματα, αυτοκτονίες και ανθρωποκτονίες, ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό λόγω των εγγενών και εξωγενών χαρακτηριστικών των υποκείμενων πληθυσμών. Επιπλέον, πολιτιστικές πεποιθήσεις, συμπεριφορές και κοινωνικά πρότυπα συνοχής, καθώς και η επικρατούσα άποψη για θέματα αντιμετώπισης της ασφάλειας κάθε κοινωνίας, ευθύνονται για το μεγαλύτερο μέρος των διακρατικών διαφορών. Αντιστοίχως, το σύστημα υγείας και νοσοκομειακής περίθαλψης επηρεάζει κυρίως τη θνητότητα και τα ποσοστά αναπηρίας. Η πρόληψη των ατυχημάτων/σωματικών κακώσεων απαιτεί την εφαρμογή ενός πλαισίου πολιτικών  υγείας του πληθυσμού, που περιλαμβάνει τέσσερα στάδια, τον καθορισμότου προβλήματος, την αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου και προστασίας, την ανάπτυξη στρατηγικών πρόληψης και στη συνέχεια την εφαρμογή και αξιολόγηση των στρατηγικών αυτών. Ως εκ τούτου, δεν μπορεί να υπάρξει πρόληψη χωρίς τη σαφή κατανόηση των συνθηκών υπό τις οποίες προκλήθηκε ο τραυματισμός, συμπεριλαμβανομένου του τόπου και των παραγόντων που εμπλέκονται. Τα στοιχεία θνησιμότητας, αν κωδικοποιηθούν λεπτομερώς σύμφωνα με την πιο πρόσφατη ICD-10 ταξινόμηση ή άλλες πιο ειδικές ταξινομήσεις, παρέχουν σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τα αίτια των ατυχημάτων. Οι θάνατοι, από ατυχήματα/κακώσεις αντιπροσωπεύουν μόνο την κορυφή του παγόβουνου στην πυραμίδα της πρόληψης των τραυματισμών. Για παράδειγμα, στα 27 κράτη μέλη της ΕΕ (ΕΕ-27) οι θάνατοι από ατυχήματα/κακώσεις έχουν υπολογιστεί σε περίπου 255.000 περιπτώσεις, σε σύγκριση με περίπου 7.200.000 εισαγωγές στο νοσοκομείο και περίπου 34.800.000 περιπτώσεις που εξετάσθηκαν στα εξωτερικά ιατρεία [2]. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι ούτε οι νοσοκομειακές στατιστικές επαρκούν για την εκτίμηση του μεγέθους του προβλήματος, που επιβαρύνει  το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και την κοινωνία στο σύνολό της, ιδίως όταν συνυπολογιστείη υψηλή πιθανότητα αναπηρίας.

Ως εκ τούτου, η ανάπτυξη ενός ολοκληρωμένου συστήματος καταγραφής που θα λειτουργεί σε διατομεακό επίπεδο και θα αποτελείται από μια κεντρική βάση συντονισμού δεδομένων και ακρεμόνες μονάδες καταγραφής είναι πέρα ​​από κάθε αμφιβολία απαραίτητη για κάθε ολοκληρωμένη προσπάθεια πρόληψης των τραυματισμών. Η εμπειρία του ΚΕΠΑ με την ανάπτυξη του Συστήματος Καταγραφής των Ατυχημάτων στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών (Emergency Department Injury Surveillance System, EDISS), κατά τα πρότυπα άλλων συστημάτων καταγραφής στην Ευρωπαϊκή Ένωση, εγγυάται ότι μια τέτοια προσπάθεια είναι εφικτή και μπορεί να υλοποιηθεί με σχετικά χαμηλό κόστος [3]. Η κεντρική καταγραφή των ατυχημάτων αντιπροσωπεύει μια σημαντική πηγή έγκυρης πληροφόρησης για το στρατηγικό σχεδιασμό, την αξιολόγηση των μέτρων πρόληψης και ελέγχου καθώς και άλλους ερευνητικούς σκοπούς συμπεριλαμβανομένου του ρόλου των καταναλωτικών προϊόντων, ενώ ταυτόχρονα ενθαρρύνει και βελτιώνει την ποιότητα της τοπικής καταγραφής. Η συμμετοχή ειδικών επιστημονικών ιδρυμάτων μπορεί να εγγυηθεί τη legeartis λειτουργία και την παροχή δεδομένων σε πραγματικό χρόνο, καθώς και τον υπολογισμό των στατιστικών στοιχείων που είναι απαραίτητα για τους φορείς χάραξης πολιτικής, τους οργανισμούς που αναλαμβάνουν τις προσπάθειες πρόληψης και για την πληροφόρηση του γενικού κοινού και ιδιαίτερα όσων έχουν χάσει τα αγαπημένα τους πρόσωπα από κάποιο ατύχημα.

Μύθος
Τα τροχαία ατυχήματα πρέπει να αποτελέσουν την αιχμή του δόρατος των προγραμμάτων πρόληψης στην Ελλάδα, δεδομένης της εμπειρίας από προληπτικά μέτρα και προγράμματα

 

Αλήθεια
Στη διάρκεια των τελευταίων ετών έχει παρατηρηθεί ανησυχητική αύξηση της θνησιμότητας από δηλητηριάσεις (3η αιτία θανάτου από ακούσιο τραυματισμό), ειδικά μεταξύ εφήβων και νεαρών ενηλίκων, που ενδέχεται να οφείλεται σε υπερδοσολογία και υπέρχρηση ουσιών. Επιπλέον, η Ελλάδα κατατάσσεται σε μία από τις χειρότερες θέσεις αναφορικά με τη θνησιμότητα από πνιγμούς (21η χειρότερη θέση) μεταξύ των χωρών της ΕΕ-27 και δεν ακολουθεί για καμιά ηλικιακή ομάδα τη σημαντική ετήσια μείωση των προτυπωμένωνδεικτών θνησιμότητας (SDRs), που παρατηρείται στο μέσο όρο των χωρών της ΕΕ

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριών δεκαετιών, ανάμεσα στις χώρες της ΕΕ-27, η Λιθουανία και η Ισπανία παρουσίασαν, αντίστοιχα, τους υψηλότερους και χαμηλότερους προτυπωμένους δείκτες θνησιμότητας από ακούσιους τραυματισμούς. Η Ελλάδα βρίσκεται στη 14η θέση, παρουσιάζοντας μείωση 60% κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Ειδικότερα, η χώρα μας κατέχειτη χειρότερη θέση στη θνησιμότητα από τροχαία ατυχήματα (27η, χειρότερη θέση) μεταξύ των 27 ευρωπαϊκών χωρών, ενώ η Σουηδία την καλύτερη. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της εξεταζόμενης περιόδου παρατηρείται μια αισθητά πιο αργή μείωση του δείκτη θνησιμότητας από τροχαία ατυχήματα συγκριτικά με το μέσο ρυθμό μείωσης στην ΕΕ-27.

Οι πτώσεις αποτελούν τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου από ακούσιους τραυματισμούς στις περισσότερες χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας (6η καλύτερη θέση), με την Πορτογαλία και τη Σλοβενία να ​​καταγράφουν την καλύτερη και χειρότερη τιμή, αντίστοιχα. Αξίζει να σημειωθεί η αισθητή μείωση της θνησιμότητας από πτώσεις στον ηλικιωμένο πληθυσμό της χώρας μας αλλά και των άλλων χωρών της Μεσογείου, που είναι μεγαλύτερη από την παρατηρούμενη στο μέσο όρο της ΕΕ-27.

Αντίθετα, ο δείκτης θνησιμότητας από δηλητηριάσεις στην Ελλάδα ήταν 4-φορές υψηλότερος κατά τη διάρκεια του 2009 από ό, τι το 1980, κατατάσσοντας πλέον τις δηλητηριάσεις ως 3η αιτία θνησιμότητας από ακούσιους τραυματισμούς. Με 6.443 θανάτους κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριάντα ετών, η Ελλάδα κατατάσσεται 17η ανάμεσα στις ΕΕ-27 χώρες, ενώ μένει να διευκρινιστούν οι αιτίες του φαινομένου.

Όσον αφοράστους πνιγμούς, η Ελλάδα κατατάσσεται επίσης σε μια από τις δυσμενέστερες θέσεις (21η χειρότερη) στην ΕΕ-27 χωρίς τάση αναστροφής. Πράγματι, παρά τη σημαντική μείωση που παρατηρήθηκε στα κράτη μέλη της ΕΕ, δεν παρατηρείται αντίστοιχη σημαντική αλλαγή στη διαχρονική τάση της ειδικά από πνιγμούς θνησιμότητας στην Ελλάδα.

Μύθος
Δεν γνωρίζουμε γιατί οι άνδρες υφίστανται περισσότερες ακούσιες σωματικές κακώσεις σε σχέση με τις γυναίκες

 

Αλήθεια
Οι άνδρες εμπλέκονται συχνότερα σε ριψοκίνδυνες συμπεριφορές και το σπουδαιότερο, φαίνεται ότι υπάρχουν διακριτές κατά φύλο διαφορές όσον αφορά στην κατανόηση και εφαρμογή των μηνυμάτων πρόληψης σωματικών κακώσεων, που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην εφαρμογή και υλοποίηση προγραμμάτων

Στην Ελλάδα, οι προτυπωμένοι δείκτες θνησιμότητας σε όλες τις κατηγορίες ακούσιων τραυματισμών στους άνδρες είναι 4 φορές υψηλότερα από ό,τι στις γυναίκες. Ειδικότερα οι άνδρες έχουν 8 φορές σχεδόν μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από δηλητηριάσεις και 3-φορές μεγαλύτερο από πτώσεις. Το χάσματου κινδύνου μεταξύ των δύο φύλων μειώνεται σε 2-φορές στην ηλικιακή ομάδα των 75+, εξ αιτίας αύξησης του κινδύνου θανατηφόρων πτώσεων στις ηλικιωμένες γυναίκες, κυρίως λόγω οστεοπόρωσης. Πράγματι, οι πτώσεις αποτελούν το μοναδικό τύπο ακούσιου τραυματισμού, όπου ο δείκτης προτυπωμένης θνησιμότητας στις γυναίκες ξεπερνάει ακόμα και τον αντίστοιχο των τροχαίων ατυχημάτων, τα οποία αποτελούν μακράν την κύρια αιτία θνησιμότητας από τραυματισμούς και για τα δύο φύλα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες.

Η εξέταση των διαχρονικών τάσεων κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών δείχνει μια πιο αργή ετήσια μείωση των δεικτών στους άνδρες, υποδεικνύοντας πιθανόνότι η γνωστή απροθυμία τους να υιοθετήσουν προληπτικά μέτρα γνωστής αποτελεσματικότητας ισχύει και στην πρόληψη των ατυχημάτων. Ως εκ τούτου, τα προγράμματα πρόληψης των σωματικών κακώσεων πρέπει να είναι στοχευμέναανάλογα με τα στερεότυπα της ανθρώπινης συμπεριφοράς, ώστε να επιτευχθείη μέγιστη απόδοσή τους στην τρέχουσα φάση της οικονομικής κρίσης.

Μύθος
Τα ατυχήματα είναι πιο συχνά μεταξύ των παιδιών και, συνακόλουθα, πρέπει να αποτελούν προτεραιότητα σε όλα τα προγράμματα πρόληψης

 

Αλήθεια
Οι ακούσιοι τραυματισμοί στην παιδική ηλικία είναι η πιο συχνή αιτία θανάτουσε αυτή την ομάδα, κυρίως λόγω της σπανιότητας των άλλων θανατηφόρων αιτίων. Δεδομένου και του υψηλού χαμένου χρόνου αναμενόμενης ζωής, συγκριτικά με εκείνον των ηλικιωμένων, η πρόληψή τους ιεραρχείται υψηλά στα προγράμματα πρόληψης. Ωστόσο, τη μεγάλη φόρτιση στις υπηρεσίες υγείας προκαλεί η ομάδα των ηλικιωμένων, λόγω τηςδυσανάλογα υψηλής συχνότητας σοβαρών τραυματισμών και της εξαιρετικά υψηλής θνητότητάς τους.

Οι ακούσιοι τραυματισμοί αποτελούν μια από τις κύριες αιτίες θανάτου μέχρι το 45ο έτος της ηλικίας. Όμως, οι δείκτες θνησιμότητας και νοσηρότητας εξαιτίας των ατυχημάτων είναι εξαιρετικά υψηλοί μεταξύ των ατόμων άνω των 75 ετών, λόγω της επίδρασης της ηλικίας και της συννοσηρότητας. Όντως, οι ηλικιωμένοι παρουσιάζουν 2.6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από ατυχήματασε σχέση με το σύνολο των υπολοίπων ηλικιακών ομάδων με διακύμανση από 2 έως 20 φορές, ανάλογα με τον τύπο του ακούσιου τραυματισμού. Έχει υπολογιστεί ότι στο σύνολο του πληθυσμού της ΕΕ, ενώ τα άτομα άνω των 65 ετών αποτελούν μόνο ~15%, ευθύνονται για ~ 40% των συνολικών νοσοκομειακών δαπανών, απορροφώντας ένα δυσανάλογο μερίδιο των πόρων των νοσοκομείων για την αντιμετώπιση των τραυματισμών, κυρίως από κατάγματα ισχίου και κατά γόνυ αρθρώσεων/κάτω άκρων 4.

Συμπερασματικά, δεδομένης της μεγάλης συμμετοχής των νέων που υφίστανται κακώσεις στα χαμένα χρόνια αναμενόμενης ζωής και αναπηρίας από τη μια, αλλά της υψηλής συχνότητας των σωματικών κακώσεων και αποδυνάμωσης των ηλικιωμένων, οι προσπάθειες πρόληψης πρέπει να προσαρμόζονται με σκοπό την κάλυψη των ειδικών αναγκών της κάθε ηλικιακής ομάδας του πληθυσμού. Παράδειγμα επιτυχούς προληπτικής αντιμετώπισης αποτελούν τα επαγγελματικά ατυχήματα, που ανταποκρίνονται σε νομοθετικές ρυθμίσεις και εφαρμόζονται με συντονισμένες και συνεπείς προσπάθειες πρόληψης.

Μύθος
Τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα καταγράφεται χαμηλότερο ποσοστό θανατηφόρων τροχαίων ατυχημάτων, εξαιτίας της χρηματοπιστωτικής κρίσης και της συνακόλουθης μειωμένης κυκλοφορίας των οχημάτων

 

Αλήθεια
Την ίδια χρονική περίοδο, οι πόροι για υγειονομική περίθαλψη έχουν ομοίως μειωθεί. Συγκριτικά με τις χώρες μέλη της ΕΕ-27, η Ελλάδα βιώνει τις υψηλότερες τιμές θνησιμότητας από τροχαία ατυχήματα και ο παρατηρούμενος ετήσιος ρυθμός μείωσης κατά τα τελευταία 30 χρόνια δεν έχει φτάσει το μέγεθος της αντίστοιχης μέσης μείωσης της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Μόνον η πολιτική πρόληψης των ατυχημάτων μπορεί να μειώσει την υψηλή επιβάρυνση του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης εξ αιτίας των σωματικών κακώσεων και ιδιαιτέρως όσων οφείλονται σε τροχαία.

Το εθνικό μωσαϊκό της θνησιμότηταςαπό ακούσιους τραυματισμούς τροποποιήθηκε σημαντικά από τα τέλη της προηγούμενης δεκαετίας μέχρι το 21ο αιώνα. Παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας, τα τροχαία ατυχήματα έχουν αναδειχθεί ως η κύρια αιτία θανάτου από ατυχήματα στην Ελλάδα, ενώ ακολουθούν οι πτώσεις, οι δηλητηριάσεις και οι πνιγμοί. Μοναδική εντός του φάσματος της πρόληψης των ατυχημάτων, η οδική ασφάλεια αποτελεί αντικείμενο ευρέος φάσματος εθνικών, περιφερειακών και τοπικών τεκμηριωμένων παρεμβάσεων που στοχεύουν τόσο στην παθητική πρόληψη, όπως η βελτίωση των χαρακτηριστικών ασφάλειας των οχημάτων και η ανάπτυξη οδικών συστημάτων που μπορούν να αντισταθμίσουν την απρόσεκτη συμπεριφορά των οδηγών, όσο και στην ενεργητική πρόληψη, όπως η χρήση ζώνης ασφαλείας και κράνους που αποτελούν αποδεδειγμένα εξαιρετικά αποτελεσματικά μέτρα. Στην Ελλάδα, έχει υπολογιστεί ότι περίπου 500 από τους 25.000 ετήσιους θανάτους θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί αν όλοι οι επιβάτες χρησιμοποιούσαν αυτά τα συστήματα προστασίας [5]. Παρ ‘όλα αυτά, η πρόληψη των ατυχημάτων αποτελεί κινούμενο στόχο. Νεότερες προκλήσεις, όπως η χρήση κινητών τηλεφώνων και ακουστικών από οδηγούς και πεζούς, αλλά και ορισμένες προϋπάρχουσες που επιμένουν, όπως η οδήγηση υπό την επήρεια ουσιών, εμποδίζουν τη μεγαλύτερη πρόοδο στον τομέα της οδικής ασφάλειας. Παρότι η οικονομική κρίση μπορεί να οδηγήσει σε αριθμητική μείωση των συμβάντων λόγω μείωσης της έκθεσης στους οδικούς κινδύνους, δεν αναμένεται αντίστοιχη μείωση στην αναλογική φόρτιση υπηρεσιών υγείας που υφίσταται από πλευράς τους παρομοίως μειώσεις πόρων και προσωπικού. Στρατηγικές και προγράμματα πρόληψης είναι η μόνη ελπίδα πραγματικής αποφόρτισης του συστήματος, αλλά και ελαχιστοποίησης του ανθρώπινου πόνου που προκαλούν, ιδίως οι θάνατοι και αναπηρίες σε νεαρές ομάδες ηλικιών.

 

Βιβλιογραφία
  1. Petridou ET, Kyllekidis S, Jeffrey S, Chishti P, Dessypris N, Stone DH. Unintentional injury mortality in the European Union: how many more lives could be saved? Scand J Public Health. 2007; 35(3): 278-87.
  2. Workshop on building capacity for injury prevention through improved injury surveillance. World Health Organization. Regional Office For Europe; 2012.
  3. Gyllensvard H. Cost-effectiveness of injury prevention – a systematic review of municipality based interventions. Cost Eff Resour Alloc. 2010; 8: 17.
  4. Polinder S, Meerding WJ, van Baar ME, Toet H, Mulder S, van Beeck EF. Cost estimation of injury-related hospital admissions in 10 European countries. J Trauma. 2005; 59(6): 1283-90; discussion 90-1.
  5. Petridou E, Skalkidou A, Ioannou N, Trichopoulos D. Fatalities from non-use of seat belts and helmets in Greece: a nationwide appraisal. Hellenic Road Traffic Police. Accid Anal Prev. 1998; 30(1): 87-91.

 

Χαραλαμπία Παπαδοπούλου, Νικόλαος Δεσύπρης, Ελένη Πετρίδου
Κέντρο Έρευνας και Πρόληψης Ατυχημάτων (ΚΕΠΑ), Εργαστήριο Υγιεινής,
Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών