Λύσσα και διεθνή ταξίδια

Η λύσσα είναι οξεία ιογενής ζωονόσος, που προκαλεί προϊούσα εγκεφαλομυελίτιδα, σχεδόν πάντα θανατηφόρο. Προκαλείται από νευροτρόπους ιούς της οικογένειας των Ραβδοϊών, του γένους των ιών Λύσσας. Η μετάδοση σχεδόν πάντα ακολουθεί ένα δήγμα ζώου με ενοφθαλμισμό του ιού στο τραύμα. Σποραδικά μπορεί να παρατηρηθεί μετάδοση μέσω επαφής με λυσσασμένο ζώο, για παράδειγμα από διατιτραίνοντα νυγμό με τοπική αιμορραγία, ή μέσω επαφής σάλιου του λυσσασμένου ζώου με δερματικές βλάβες ή βλεννογόνους. Ο ιός εισέρχεται μέσω των συνάψεων των νευρικών κυττάρων και μεταφέρεται στον εγκέφαλο.

Στη φύση, η λύσσα απαντά σε ευρύ φάσμα οικόσιτων και άγριων ζώων, όπως είναι οι σκύλοι, οι αλεπούδες, οι μαγκούστες, τα ρακούν, οι ασβοί και κάποια είδη νυχτερίδων. Ο συνήθης τρόπος μετάδοσης είναι το δήγμα λυσσασμένου σκύλου, ωστόσο η επιδημιολογία της νόσου ποικίλλει ανάλογα με τη γεωγραφική ζώνη και τη χώρα, και επομένως κάθε δήγμα ζώου χρήζει ιατρικής αξιολόγησης.

Παγκοσμίως δηλώνονται ετησίως περίπου 50.000 ως 100.000 θάνατοι από λύσσα, σχεδόν αποκλειστικά στην Ασία και την Αφρική. Πάνω από το 99.9 % των θανάτων οφείλονται σε δήγμα λυσσασμένου ζώου και το 30–50% αυτών αφορούν παιδιά κάτω των 15 ετών.

Ο κίνδυνος για τους ταξιδιώτες προς περιοχές όπου ενδημεί η λύσσα, συναρτάται με την πιθανότητα έκθεσης σε δυνητικά λυσσασμένα ζώα. Στις χώρες υψηλής ενδημικότητας περιλαμβάνονται και δημοφιλείς τουριστικοί προορισμοί. Υψηλού κινδύνου θεωρούνται τα ταξίδια μακράς παραμονής προς ενδημικές χώρες, καθώς και τα πιο σύντομα ταξίδια που μπορεί να ενέχουν επαφή με ζώα σε περιοχές χωρίς δυνατότητα άμεσης πρόσβασης σε κατάλληλες δομές φροντίδας υγείας, όπου μπορεί να χορηγηθεί αντιλυσσικό εμβόλιο και/ή ανοσοσφαιρίνη. Επίσης υψηλού κινδύνου θεωρούνται τα ταξίδια περιπέτειας, ποδηλατικών διαδρομών, πεζοπορίας, εξερεύνησης σπηλαίων και πιθανής επαγγελματικής έκθεσης (π.χ. κτηνίατροι, φροντιστές ζώων, βιολόγοι πεδίου, ιεραπόστολοι, κάποιες εργαστηριακές ειδικότητες). Τα παιδιά έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο έκθεσης στη λύσσα. Παράγοντες που συμβάλλουν σε αυτό είναι η φυσική περιέργεια και έλξη προς τα ζώα, καθώς και το χαμηλό ανάστημα, που επιτρέπει περισσότερα δήγματα, και η πιθανότητα να μην αναφέρει το παιδί μια πιθανή έκθεση. Σύμφωνα με ανάλυση του Δικτύου Επιτήρησης GeoSentinel, από 320 περιστατικά πιθανής έκθεσης σε τραυματισμό από ζώα σε ενδημικές για λύσσα χώρες, το 50% αφορούσε σε τουρίστες με σύντομη παραμονή (<3 εβδομάδες). Οι συχνότεροι προορισμοί ήταν η Ταϋλάνδη, η Ινδία, η Ινδονησία, η Κίνα, το Νεπάλ και το Βιετνάμ. Σύμφωνα με πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες σε περισσότερους από 1.270.000 ταξιδιώτες, συνολικά το 0,4% ανά μήνα παραμονής σε ενδημική χώρα (φάσμα 0,01–2,3%) των ταξιδιωτών υφίστανται δήγμα ζώου που απαιτεί προφύλαξη μετά έκθεση. Στην Ελλάδα, η επίπτωση δήγματος ζώου σε ταξιδιώτες εκτιμάται σε 20-25 περιπτώσεις κατ’ έτος (μη δημοσιευμένα δεδομένα του ΚΕΕΛΠΝΟ)

Κατά τη συμβουλευτική πριν το ταξίδι πρέπει να παρέχονται συστάσεις για την πρόληψη της λύσσας, σύμφωνα με τις εθνικές και διεθνείς οδηγίες, και να υπογραμμίζεται η σημασία της κατάλληλης προφύλαξης μετά την έκθεση, και οι πρώτες βοήθειες και φροντίδα τραύματος σε περίπτωση δήγματος ζώου. Οι επαγγελματίες υγείας Ταξιδιωτικής Ιατρικής πρέπει να έχουν πρόσβαση σε επικαιροποιημένες πηγές πληροφορίες, ώστε να παρέχουν την κατάλληλη φροντίδα στους ταξιδιώτες με κίνδυνο έκθεσης.

Οι ταξιδιώτες προς ενδημικές χώρες πρέπει να ενημερώνονται για τον κίνδυνο έκθεσης στη λύσσα και τα μέτρα προφύλαξης από δήγματα ζώων, όπως η αποφυγή των αδέσποτων ζώων, των άγριων ζώων και των νυχτερίδων, καθώς και της κατανάλωσης τροφής όταν βρίσκονται κοντά πίθηκοι και άλλα ανθρωποειδή. Η παροδική έκθεση στον αέρα σπηλαίων δεν αποτελεί κίνδυνο, αλλά οι επισκέπτες δε θα πρέπει να αγγίζουν τις νυχτερίδες ή τα άγρια ζώα. Στις περισσότερες χώρες του κόσμου, η ύποπτη επαφή με νυχτερίδες συνιστάται να ακολουθείται από προφύλαξη μετά την έκθεση.

Ο εμβολιασμός έναντι της λύσσας πριν την έκθεση συνιστάται για ταξιδιώτες υψηλού κινδύνου, σύμφωνα με τον επιπολασμό της λύσσας στη χώρα προορισμού, τη διαθεσιμότητα αντιλυσσικού εμβολίου και ανοσοσφαιρίνης, τις προγραμματιζόμενες δραστηριότητες στο ταξίδι και τη διάρκεια παραμονής. Ο εμβολιασμός περιλαμβάνει τρεις ενδομυϊκές δόσεις εμβολίου παραγόμενου μέσω κυτταροκαλλιέργειας ή ανάπτυξης σε αυγό, και γίνεται τις ημέρες 0, 7 και 21 ή 28.

Στη περίπτωση πιθανής έκθεσης στη λύσσα, συνιστάται προφύλαξη με εμβολιασμό μετά την κατάλληλη περιποίηση του τραύματος. Αν έχει ήδη προηγηθεί εμβολιασμός πριν την έκθεση, συνιστώνται δύο επιπλέον δόσεις εμβολίου (booster) τις ημέρες 0 και 3 μετά την έκθεση. Αν δεν έχει προηγηθεί εμβολιασμός πριν την έκθεση, συνιστάται προφύλαξη μετά την έκθεση με ανθρώπινη αντιλυσσική ανοσοσφαιρίνη (HRIG, Human Rabies Immunoglobulin) και πέντε δόσεις εμβολίου τις ημέρες 0, 3, 7, 14 και 28. Εναλλακτικά, σε υγιείς μη ανοσοκατασταλμένους εκτεθέντες ταξιδιώτες, που έλαβαν φροντίδα τραύματος, κατάλληλη αντιλυσσική ανοσοσφαιρίνη και εγκεκριμένο από τον ΠΟΥ εμβόλιο, μπορούν να χορηγηθούν τέσσερις δόσεις εμβολίου τις ημέρες 0, 3, 7 και 14.

Σε όλους του ταξιδιώτες πρέπει να παρέχεται ενημέρωση για την πρόληψη της λύσσας στις ενδημικές χώρες, όπως μέτρα πρόληψης για τα δήγματα ζώων. Στους ταξιδιώτες υψηλού κινδύνου συνίσταται να προτείνεται εμβολιασμός. Τα σύγχρονα εμβόλια είναι καλά ανεκτά, αν και το κόστος και ο χρόνος που απαιτείται για τον εμβολιασμό μπορεί να προβληματίζουν τους ταξιδιώτες. Δεν υπάρχουν αντενδείξεις Σε κάθε περίπτωση έκθεσης, για τη χορήγηση κατάλληλης προφύλαξης μετά έκθεση όπου συστήνεται. Τα συγκεκριμένα σκευάσματα και οι κατά τόπους συστάσεις μπορεί να ποικίλλουν και οι ταξιδιώτες πρέπει να είναι ενημερωμένοι σχετικά, ώστε να διευκολύνονται στη λήψη αποφάσεων για την προφύλαξή τους.

Βιβλιογραφία

  1. World Health Organization. Rabies. Στο http://www.who.int/rabies/en/ Προσπέλαση 05/04/2013
  2. Gautret P, Le Roux S, Faucher B, Gaudart J, Brouqui P, Parola P. Epidemiology of urban dog-related injuries requiring rabies post-exposure prophylaxis in Marseille, France. Int J Infect Dis. 2013 Mar;17(3):e164-7.
  3. Gautret P, Adehossi E, Soula G, Soavi MJ, Delmont J, Rotivel Y, Brouqui P, Parola P. Rabies exposure in international travelers: do we miss the target? Int J Infect Dis. 2010 Mar;14(3):e243-6.
  4. Gautret P, Schwartz E, Shaw M, Soula G, Gazin P, Delmont J, Parola P, Soavi MJ, Matchett E, Brown G, Torresi J; for the GeoSentinel Surveillance Network. Animal-associated injuries and related diseases among returned travellers: A review of the GeoSentinel Surveillance Network. Vaccine 2007 Mar 30; 25(14):2656-63
  5. Smith A, Petrovic M, Solomon T, et al. Death from rabies in a UK traveller returning from India. Euro Surveill 2005;10:2761.
  6. Piyaphanee W, Kittitrakul C, Lawpoolsri S, Gautret P, Kashino W, Tangkanakul W, Charoenpong P, Ponam T, Sibunruang S, Phumratanaprapin W, Tantawichien T. Risk of potentially rabid animal exposure among foreign travelers in Southeast Asia. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(9):e1852.
  7. Pavli A, Saroglou G, Hadjianastasiou S, Patrinos S, Vakali A, Ouzounidou Z, Maltezou HC. Knowledge and practices about rabies among travel medicine consultants in Greece. Travel Med Infect Dis. 2011 Jan;9(1):32-6.
  8. Gautret P, Parola P. Rabies vaccination for international travelers. Vaccine. 2012 Jan 5;30(2):126-33
  9. Gautret P, Parola P. Rabies pret-ravel vaccination. Curr Opin Infect Dis. 2012 Oct;25(5):500-6.
  10. Parola P, Gautret P. Rabies vaccination in travelers: a global perspective. J Travel Med. 2012 Dec;19(6):395.

Ανδρούλα Παυλή, Υπεύθυνη Γραφείου Ταξιδιωτικής Ιατρικής
Σοφία Χατζηαναστασίου, Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής
Έλενα Μαλτέζου, Υπεύθυνη Τμήματος Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υγείας