Ηπατίτιδα Α: Νεότερα στην παγκόσμια επιδημιολογία και πρόληψη νοσήματος

Η ηπατίτιδα Α (HAV) είναι ένα νόσημα που προλαμβάνεται με εμβολιασμό. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών παρατηρήθηκαν σημαντικές αλλαγές στην επιδημιολογία της ηπατίτιδας Α [1-3]. Κυρίως, λόγω της βελτίωσης των συνθηκών υγιεινής, παρατηρείται σημαντικά χαμηλότερος επιπολασμός της λοίμωξης κατά την παιδική ηλικία, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της μέσης ηλικίας τής λοίμωξης και συνεπώς και της σχετιζόμενης νοσηρότητας [1-4]. Επιπλέον, δεδομένου ότι τα περισσότερα μεγάλα παιδιά, έφηβοι και ενήλικες, παραμένουν επίνοσοι υπάρχει αυξημένη πιθανότητα εκδήλωσης επιδημιών. Ως παράδειγμα, στην Ευρώπη υπήρξαν εκτεταμένες επιδημικές εξάρσεις πρόσφατα (2008 -2009) στη Λετονία, την Τσεχία και τη Σλοβακία και μικρότερης έκτασης επιδημίες στην Ισπανία, τη Ρωσία και την Ουκρανία [5-7].

Επιπλέον, μεγάλη διακύμανση της επίπτωσης της HAV λοίμωξης παρατηρείται μεταξύ διαφορετικών χωρών αλλά και περιφερειών, μεταξύ γειτονικών αστικών και αγροτικών περιοχών αλλά και μεταξύ πληθυσμών με διαφορετικό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο στην ίδια πόλη. Ωστόσο, είναι αξιοσημείωτο ότι λείπουν επικαιροποιημένα επιδημιολογικά δεδομένα όσον αφορά την επίπτωση, τη νοσηρότητα αλλά και την οροεπιδημιολογία  στις περισσότερες χώρες. Ακόμα, τα περισσότερα δεδομένα συνήθως αφορούν μικρό αριθμό ατόμων και δεν αναφέρονται σε εθνικό επίπεδο της χώρας [1]. Η παρούσα ένδεια αξιόπιστων επιδημιολογικών δεδομένων είναι ιδιαίτερα σημαντική σήμερα και δυσκολεύει τη λήψη αποφάσεων  όσον αφορά στην πολιτική εμβολιασμού. Τονίζεται η σημασία της επιδημιολογικής επιτήρησης της οξείας ηπατίτιδας Α καθώς και της καταγραφής οροεπιδημιολογικών δεδομένων κάθε 5 έως 10 έτη. Τα αποτελέσματα που συνελέγησαν από 22 ευρωπαϊκές χώρες (1990- 2001), μέσω του ερευνητικού προγράμματος EUROHEP.NET (www.eurohep.net), έδειξαν ότι η επίπτωση της οξείας ηπατίτιδας Α παρουσιάζει σημαντική διακύμανση στις διάφορες Ευρωπαϊκές χώρες και σημειώνεται η απουσία ενιαίου τρόπου συλλογής δεδομένων.

Ο ΠΟΥ συνιστά μαζικό εμβολιασμό των παιδιών στις χώρες ενδιάμεσης ενδημικότητας, όπου ένα σχετικά μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού των ενηλίκων είναι επίνοσο στην HAV, και όπου συνεπώς η νοσηρότητα, ίσως και η θνητότητα, της ηπατίτιδας Α είναι σημαντική. Ωστόσο, σε περιοχές χαμηλής ενδημικότητας, ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Α ενδείκνυται μόνο σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο, όπως είναι οι ταξιδιώτες σε περιοχές μέσης ή υψηλής ενδημικότητας.

Στην Ελλάδα, το εμβόλιο έναντι της ηπατίτιδας Α έχει εισαχθεί στο ΕΠΕ από το 2008 και πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι μεταξύ των παιδιών 6 ετών ( που γεννήθηκαν το 2006), 88% και 82% είχε λάβει μία και δύο δόσεις εμβολίου αντίστοιχα. Ωστόσο, τα παιδιά μεταναστών έχουν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά κάλυψης (83% και 76% αντίστοιχα) [8]. Επιπλέον, αναδρομικά στοιχεία από το τμήμα λοιμώξεων ΜΑΚΚΑ στο Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία» με τη χρήση ανάλυσης χρονοσειρών έδειξαν ότι δεν υπάρχει σημαντική μείωση στην επίπτωση εισαγωγών λόγω οξείας ηπατίτιδας Α και συνεπώς ότι μέχρι σήμερα δεν έχει καταδειχθεί σημαντική επίδραση του μαζικού εμβολιασμού (p=0,319). Επιπλέον, αν και οι διαφορές δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές, παρατηρήθηκε μείωση στις εισαγωγές των παιδιών Ελληνικής καταγωγής και εκείνων ηλικίας κάτω των 6 ετών [Alexopoulou Z et al. Αναρτημένη ανακοίνωση που θα παρουσιαστεί στο ESPID 2013].

Πρόσφατα στοιχεία επιβεβαιώνουν ότι  η επαγγελματική έκθεση σε απόβλητα αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Α. Κάπνισμα, λήψη φαγητού αλλά και ποτού κατά τη διάρκεια της συλλογής των αποβλήτων συνδέεται με αυξημένη επίπτωση οροθετικότητας στον ιό της ηπατίτιδας Α [9]. Ωστόσο, σε έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε δείγματα λυμάτων που συλλέγονται από το δημοτικό σταθμό βιολογικού καθαρισμού λυμάτων της Αχαϊας κατα την περίοδο 2007-2009 ανιχνεύθηκε HAV σε ποσοστό 8,3% (4/48), που είναι σημαντικά χαμηλότερο από αυτό που ανευρέθη σε παλαιότερη μελέτη στην ίδια περιοχή [10].

 

Μοριακή επιδημιολογία

Μέχρι σήμερα έχουν αναγνωριστεί εξι γονότυποι του ιού της ηπατίτιδας Α, εκ των οποίων φαίνεται οτι μόνο οι γονότυποι Ι και III είναι παθογόνοι για τον άνθρωπο. Ο γονότυπος IA εξαπλώνεται σε όλο τον κόσμο, ενώ ο IB κυριαρχεί στη Μέση Ανατολή και ο γονότυπος IIIA ανευρίσκεται κυρίως στην Ασία. Οι γονότυποι IV, V και VI μολύνουν κυρίως πιθήκους. Στη βιβλιογραφία συζητείται έντονα, ακόμα και σήμερα, ποια περιοχή του γονιδιώματος πρέπει να χρησιμοποιείται για τη μοριακή επιδημιολογική επίτηρηση (C-terminal VP1/2A region έναντι της N-terminal VP3-VP1 fragment). Ετσι , στόχος τού δικτύου EVENT αποτελεί η συγκριτική μελέτη των διαθέσιμων αλληλουχιών από τις δύο αυτές περιοχές του γονιδιώματος.

Πρόσφατα δεδομένα από την Ελλάδα από κλινικά αλλά και περιβαλλοντικά δείγματα που αναλύθηκαν για τον χαρακτηρισμό των γονότυπων του ΗΑV, έδειξαν οτι στην χώρα μας το 100% των δειγμάτων αφορούσαν σε γονότυπο Ι του ιού της ηπατίτιδας Α, και ειδικότερα υπο-γονότυπο ΙΑ. Μάλιστα αναφέρεται οτι ανευρέθη ταύτιση αλληλουχιών σε υψηλό ποσοστό (96 – 100%) [10,11].

Βιβλιογραφία

  1. Viral Hepatitis. VHPB newsletter Vol. 18 – 1 – October 2009 (www.vhpb.org)
  2. Pham B, Duval B, De Serres G, et al. Seroprevalence of hepatitis A infection in a low endemicity country: a systematic review. BMC Infectious Diseases 2005, 5:56 doi:10.1186/1471-2334-5-56.
  3. Campagna M, Siddu A, Meloni A, Basciu C, Ferrai L, Pettinau A, et al. Changing Pattern of Hepatitis A Virus Epidemiology in an Area of High Endemicity. Hepat Mon. 2012;12(6): 382-5. DOI: 10.5812/HepatMon. 5940
  4. Franco E, Meleleo C, Serino L, Sorbara D, Zaratti L. Hepatitis A: Epidemiology and prevention in developing countries. World J Hepatol 2012; 4(3): 68-73
  5. Fabianova K, Castkova J, Benes C, Kyncl J, Kriz B. Increase in hepatitis A cases in the Czech Republic in 2008 – Preliminary report. Euro Surveill 2008, 13.
  6. Perevoscikovs J, Lucenko I, Magone S, Brila A, Curikova J. Community wide outbreak of hepatitis A in Latvia, in 2008. Euro Surveill 2008, 13.
  7. Technical meeting on hepatitis A outbreaks organized by ECDC in Riga. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0811_MER_Hepatitis_A_Outbreak_Response.pdf.
  8. ΕΚΘΕΣΗ Εθνική μελέτη κατάστασης εμβολιασμού των παιδιών στην Ελλάδα 2012. Τ Παναγιωτόπουλος και συν.
  9. Rachiotis G et al. Hepatitis A Virus Infection and the Waste Handling Industry: A Seroprevalence Study. Int. J. Environ. Res. Public Health 2012, 9, 4498-4503; doi:10.3390/ijerph9124498.
  10. Kokkinos P et al. Environmental Surveillance. An Additional/Alternative Approach for Virological Surveillance in Greece? Int. J. Environ. Res. Public Health 2011, 8, 1914-1922; doi:10.3390/ijerph8061914
  11. Kokkinos P et al. Molecular characterization of hepatitis A virus isolates from environmental and clinical samples in Greece. Kokkinos et al. Virology Journal 2010, 7:235.

Βάνα Παπαευαγγέλου, Παιδίατρος – Λοιμωξιολόγος, Αν. Καθηγήτρια, Β’
Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο “Α. Κυριακού”