Αντιμετώπιση κρουσμάτων ηπατίτιδας Α σε παιδικούς σταθμούς και δημοτικά σχολεία

Παιδικοί σταθμοί

Επιδημίες ηπατίτιδας Α σε παιδικούς σταθμούς έχουν αναγνωρισθεί από το 1970 στις ΗΠΑ [1], η συχνότητά τους όμως έχει μειωθεί λόγω της εφαρμογής του εμβολιασμού στα παιδιά. Επειδή, όπως είναι γνωστό, η ηπατίτιδα Α στα παιδιά είναι συνήθως ήπια ή ασυμπτωματική, οι επιδημίες στην ηλικιακή αυτή ομάδα γίνονται συνήθως αντιληπτές μόνο εφόσον νοσήσει κάποιος ενήλικας στο άμεσο περιβάλλον. Για το λόγο αυτό, σε υποψία νόσου σε μικρή ηλικία, η επιβεβαίωση της διάγνωσης θα πρέπει να γίνεται με ορολογικό έλεγχο.

Εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Α ή χορήγηση γ-σφαιρίνης συστήνεται σε όλα τα ανεμβολίαστα παιδιά που φοιτούν και τους ενήλικες που εργάζονται στον παιδικό σταθμό ή διαβιούν στο σπίτι εφόσον νοσήσουν:

  1. Ένα ή περισσότερα παιδιά ή εργαζόμενοι στον παιδικό σταθμό
  2. Δύο ή περισσότερα μέλη της οικογένειας σε ≥2 σπίτια παιδιών που πηγαίνουν στον παιδικό σταθμό που εκδηλώθηκε η επιδημία.

Ειδικότερα, σε παιδικούς σταθμούς όπου φοιτούν παιδιά με έλεγχο των σφιγκτήρων (δηλαδή που δεν φορούν πάνες), εμβολιασμός ή χορήγηση ανοσοσφαιρίνης θα πρέπει να γίνεται μόνο στα παιδιά που βρίσκονται στην ίδια τάξη με το  επιβεβαιωμένο κρούσμα. Στην περίπτωση επιδημίας (εμφάνιση ηπατίτιδας Α σε δύο ή περισσότερες οικογένειες παιδιών του σταθμού), εμβολιασμός ή ανοσοσφαιρίνη συστήνεται και για τις οικογένειες στις οποίες υπάρχουν παιδιά που φορούν πάνες και φοιτούν στο σταθμό.

Τα επιβεβαιωμένα κρούσματα θα πρέπει να αποκλείονται από τον παιδικό σταθμό για χρονικό διάστημα τουλάχιστον μιας εβδομάδας από την εκδήλωση της νόσου είτε μέχρι την ολοκλήρωση του εμβολιασμού ή της χορήγησης ανοσοσφαιρίνης στους μαθητές του παιδικού σταθμού ή μέχρι να δοθεί οδηγία από την αντίστοιχη διεύθυνση υγιεινής. Τέλος, παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία για το χρονικό διάστημα που απαιτείται προκειμένου ένα παιδί να θεωρηθεί προστατευμένο μετά τη μεταεκθεσιακή προφύλαξη, η σύσταση είναι να επιτρέπεται η επιστροφή του αμέσως μετά την ενεργητική ή παθητική ανοσοποίηση [2].

Σχολεία

Η έκθεση στον ιό της ηπατίτιδας Α σε σχολείο δε φαίνεται να αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο λοίμωξης, για τούτο και δε συστήνεται προφύλαξη με εμβόλιο ή γ-σφαιρίνη σε περίπτωση που σημειωθεί μόνο ένα κρούσμα και η πηγή μόλυνσης είναι εκτός του σχολικού περιβάλλοντος. Παρ’ όλα αυτά, η προφύλαξη έχει θέση σε μη εμβολιασμένα άτομα σε στενή επαφή με τον ασθενή, εφόσον διαπιστωθεί ότι η μετάδοση έγινε μέσα στο σχολικό περιβάλλον [2].

Προφύλαξη μετά την έκθεση

Περιλαμβάνει τη χορήγηση μιας δόσης εμβολίου ηπατίτιδας Α ή γ-σφαιρίνης σε άτομα που εκτέθηκαν στον ιό και είναι επίνοσα, το συντομότερο δυνατό. Σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα, η χορήγηση μιας δόσης εμβολίου σε υγιή παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 12 μηνών είναι εξίσου αποτελεσματική και πρέπει να προτιμάται έναντι της ανοσοσφαιρίνης, λόγω της μακροχρόνιας προστασίας που προσφέρει και της ευκολίας στη χορήγηση. Αντίθετα, η χορήγηση γ-σφαιρίνης προτιμάται σε βρέφη μικρότερα των 12 μηνών, σε άτομα με ανοσοκαταστολή ή με χρόνια ηπατική νόσο καθώς και σε παιδιά που έχουν αντένδειξη για εμβολιασμό. Σε περίπτωση που ένα υγιές παιδί λάβει ανοσοσφαιρίνη ως προφύλαξη μετά έκθεση και στο οποίο ενδείκνυται και εμβολιασμός έναντι ηπατίτιδας Α, αυτός θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με την ανοσοσφαιρίνη αλλά σε διαφορετικά σημεία. Η δεύτερη δόση του εμβολίου οφείλει να γίνεται σύμφωνα με το προβλεπόμενο χρονοδιάγραμμα.

Υπολογίζεται ότι, εφόσον η ενδομυϊκή χορήγηση γ-σφαιρίνης γίνει εντός χρονικού διαστήματος δύο εβδομάδων από την έκθεση, το ποσοστό προστασίας από συμπτωματική λοίμωξη είναι 80-90%. Η συνιστώμενη δόση για παιδιά μικρότερα του έτους είναι 0,02 ml/kg ΒΣ, ενώ για παιδιά μεγαλύτερα του έτους προτιμάται η χορήγηση του εμβολίου. Σε περίπτωση της παρέλευσης άνω των δύο εβδομάδων από την έκθεση, δε συστήνεται χορήγηση IG [2,3].

Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Α έχει λάβει έγκριση για όλα τα παιδιά άνω του έτους και χορηγείται σε 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6-12 μηνών [2].

Βιβλιογραφία

Hadler, S.C., H.M. Webster, J.J. Erben, J.E. Swanson, and J.E. Maynard. Hepatitis A in day-care centers. A community-wide assessment. N Engl J Med 1980; 302: pp. 1222-1227.

American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases,  Elk Grove Village, IL; American Academy of Pediatrics; 2012: pp. 361-369.

Centers for Disease Control and Prevention. Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A and in international travelers. Updated recommendations on the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56 (41): pp. 1080-1084.

Σταυρούλα Δικαλιώτη,
Παιδίατρος, Συνεργάτης Παιδιατρικής Κλινικής, Τμήματος Νοσηλευτικής Παν/μίου Αθηνών.
Ιωάννα Παυλοπούλου,
Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Λοιμωξιολόγος, Τμήμα Νοσηλευτικής Παν/μίου Αθηνών