Πρωτογενής πρόληψη Ηπατίτιδας Α

Εμβόλιο Ηπατίτιδας Α

Σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού του 2012 ο εμβολιασμός για την Ηπατίτιδα Α συστήνεται σε παιδιά  ηλικίας > 1 έτους, σε 2 δόσεις, με ελάχιστο διάστημα 6 μηνών. Η προτεινόμενη ηλικία ολοκλήρωσης του εμβολιασμού είναι 12-23 μηνών.

Επίσης, συστηματικός εμβολιασμός πρέπει να γίνεται σε άτομα που διατρέχουν ή πρόκειται να διατρέξουν αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης από τον ιό της Ηπατίτιδας Α, όπως [1]:

  • Άτομα που κάνουν ταξίδια σε χώρες με υψηλή ενδημικότητα (χώρες της Αφρικής, Μέσης Ανατολής, Κεντρικής και Νοτίου Αμερικής και Ασίας) και ενδιάμεση ενδημικότητα (χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, Μεσογείου και μερικές της Μέσης Ανατολής)
  • Άτομα με χρόνια ηπατική νόσο ή άτομα που λαμβάνουν παράγοντες πήξης
  • Ομοφυλόφιλους και χρήστες ναρκωτικών
  • Άτομα σε αυξημένο κίνδυνο λόγω επαγγελματικής έκθεσης (συμπεριλαμβάνονται μεταξύ άλλων, εργαζόμενοι σε σχολεία και βρεφονηπιακούς σταθμούς, νοσηλευτικό, ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό νοσοκομείων και ιδρυμάτων, ιδιαίτερα γαστρεντερολογικών και παιδιατρικών μονάδων, εργάτες αποχετεύσεων, επαγγελματίες διακίνησης τροφίμων, άτομα που έρχονται σε επαφή με τρόφιμα, προσωπικό καθαριότητας εκπαιδευτικών ιδρυμάτων)
  • Άτομα που έχουν φροντίδα υιοθετημένου παιδιού προερχόμενου από χώρα με υψηλή ενδημικότητα κατά τις πρώτες 60 ημέρες από την άφιξή του στη χώρα. Η πρώτη από τις 2 δόσεις του εμβολίου συστήνεται να γίνεται ιδανικά 2 ή περισσότερες εβδομάδες πριν από την άφιξη του υιοθετημένου παιδιού [2].

 

Σκευάσματα που κυκλοφορούν στην Ελλάδα

Havrix (720EU, 1440 EU). Στέλεχος HM175 του ιού της ηπατίτιδας Α, αδρανοποιημένο, που έχει αναπτυχθεί σε καλλιέργεια διπλοειδών ινοβλαστών MRC-5 ανθρώπου. Προσροφημένο  σε υδροξείδιο του αργιλίου. Ίχνη νεομυκίνης και φορμαλδεϋδης.

Vaqta (25U, 50U). Στέλεχος CR 326F του ιού της ηπατίτιδας Α, αδρανοποιημένο, που έχει αναπτυχθεί σε καλλιέργεια διπλοειδών ινοβλαστών MRC-5 ανθρώπου. Προσροφημένο  σε υδροξείδιο του αργιλίου. Ίχνη νεομυκίνης και φορμαλδεΰδης.

Epaxal (24 IU). Στέλεχος RG-SB του ιού της ηπατίτιδας Α, πολλαπλασιασμένο σε ανθρώπινα διπλοειδή κύτταρα MRC-5  και αδρανοποιημένο με φορμαλδεΰδη. Ανοσοενισχυτικό ΙRIVs.

 

Δοσολογικά σχήματα των εμβολίων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα

Eμβόλια

Δόση

Ποσότητα

Αριθμός δόσεων

Δοσολογικό σχήμα  χορήγησης (μήνας)

Havrix        
1-18 ετών

720 EU

0,5 ml

2

0,6 – 12

≥19 ετών

1440 EU

1ml

2

0,6 – 12

Vaqta        
1-17 ετών

25 U

0,5 ml

2

0,6 – 18

≥ 18 ετών

50U

1 ml

2

0,6 – 18

Epaxal

24 IU

0,5 ml

2

0,6 – 12

 

Πρόγραμμα αναπλήρωσης

Τα παιδιά που έχουν λάβει μόνο μία δόση του εμβολίου για την ηπατίτιδα Α, πριν την ηλικία των 24 μηνών, θα πρέπει να λάβουν μια 2η δόση σε διάστημα 6-18 μήνες μετά την 1η δόση. Για οποιοδήποτε άτομο που δεν έχει εμβολιαστεί για την ηπατίτιδα Α και επιθυμεί ανοσία συνιστώνται 2 δόσεις του εμβολίου με μεσοδιάστημα 6-18 μηνών.

 

Τρόπος χορήγησης

Το εμβόλιο πρέπει να ενίεται ενδομυϊκά. Ο δελτοειδής μυς είναι η προτιμώμενη θέση ένεσης στους ενήλικες και στα παιδιά. Στα μικρά παιδιά, όπου ο δελτοειδής μυς δεν έχει αναπτυχθεί ικανοποιητικά, το εμβόλιο ενίεται στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού.

Δεν πρέπει να χορηγείται υποδόρια ή ενδοδερμικά, δεδομένου ότι η χορήγηση με τους τρόπους αυτούς μπορεί να οδηγήσει σε μικρότερη από την άριστη αντισωματική απάντηση.

Σε άτομα με διαταραχές της πήξης, χρησιμοποιούμε μικρή βελόνα (23mm ή μικρότερη) και εφαρμόζουμε σταθερή πίεση για 2-10 λεπτά. Αν ο ασθενής λαμβάνει προϊόντα αίματος, χορηγούμε το εμβόλιο με ενδομυϊκή ένεση αμέσως μετά την έγχυση. Στα άτομα αυτά το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί υποδόρια. Δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να χορηγείται ενδαγγειακά.

 

Ανοσογονικότητα

Οι διαφορετικές μορφές του εμβολίου είναι παρόμοιες ανοσολογικά όταν δίνονται στις συνιστώμενες δόσεις και μεσοδιάστημα χορήγησης. Τουλάχιστον 95% των υγιών παιδιών, εφήβων και ενηλίκων αναπτύσσουν προστατευτικούς τίτλους αντισωμάτων ένα μήνα μετά την χορήγηση της 1ης δόσης του εμβολίου. Ένα μήνα μετά την χορήγηση της 2ης δόσης του εμβολίου, πάνω από 99% των υγιών παιδιών, εφήβων και ενηλίκων αναπτύσσουν προστατευτικούς τίτλους.

 

Αποτελεσματικότητα του εμβολίου

Σε τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες, διπλές τυφλές μελέτες, η αποτελεσματικότητα της πρόληψης της εμφάνισης κλινικής HAV λοίμωξης ήταν από 94%-100%.

Διάρκεια προστασίας

Η ανάγκη για αναμνηστικές δόσεις δεν έχει τεκμηριωθεί. Ανιχνεύσιμος τίτλος αντισωμάτων ύστερα από 2 δόσεις του εμβολίου παραμένει για τουλάχιστον 10 χρόνια στους ενήλικες και 5-6 χρόνια στα παιδιά. Mε βάση μαθηματικά μοντέλα, η διάρκεια παραμονής προστατευτικού τίτλου αντισωμάτων προβλέπεται ότι θα είναι τουλάχιστον 25 χρόνια για τους ενήλικες και 14-20 χρόνια για τα παιδιά.

 

Αποτελεσματικότητα του εμβολίου στην πρόληψη κλινικής νόσησης μετά από επαφή με τον ιό HAV.

Βρέθηκε ότι η αποτελεσματικότητα μιας μονής δόσης του εμβολίου, όταν χορηγείται εντός 14 ημερών μετά τη έκθεση στον ιό, ήταν παρόμοια με αυτή της χορήγησης IG, στην πρόληψη εμφάνισης συμπτωματικής HAV λοίμωξης. Για υγιή άτομα 12-40 ετών προτιμάται η χορήγηση του εμβολίου λόγω της μακροπρόθεσμης προστασίας και της ευκολίας χορήγησης.

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Είναι λίγες και περιλαμβάνουν τοπικό ερεθισμό, άλγος και λιγότερο συχνά διήθηση στο σημείο της ένεσης, ενώ μερικές φορές μπορεί να εμφανισθούν γενικά συμπτώματα  όπως πυρετός, κεφαλαλγία, κακουχία, ίλιγγος, ναυτία ,διάρροια, ανορεξία. Τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης έχουν αναφερθεί σε 1 στους 2 ενήλικες και 1 στα 6 παιδιά, πονοκέφαλος αναφέρεται σε 1 στους 6 ενήλικες, 1 στα 25 παιδιά, ανορεξία 1 στα 12 παιδιά, αίσθημα κόπωσης σε ένα στους 14 ενήλικες, προβλήματα που δεν διαρκούν πάνω από μια-δυο μέρες. Σοβαρή αλλεργική αντίδραση από λίγα λεπτά μέχρι λίγες ώρες μετά την ένεση είναι πολύ σπάνια.

 

Προφυλάξεις και αντενδείξεις

Το εμβόλιο δε θα πρέπει να χορηγείται σε άτομα με γνωστή υπερευαισθησία σε κάποιο από τα συστατικά του εμβολίου.

 

Χορήγηση κατά τη διάρκεια της κύησης

Δεδομένα ασφάλειας για έγκυες γυναίκες δεν είναι διαθέσιμα, αλλά o κίνδυνος θεωρείται αμελητέος δεδομένου ότι το εμβόλιο περιέχει ανενεργές κεκαθαρμένες ιικές πρωτεΐνες. Εάν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος νόσησης από ηπατίτιδα Α, ο θεράπων ιατρός εκτιμά αν τα πιθανά οφέλη από τον εμβολιασμό υπερτερούν του ενδεχόμενο κινδύνου για το έμβρυο.

 

Εμβολιασμός σε ανοσοκατασταλμένους

Η ανοσολογική απάντηση των ανοσοκατασταλμένων, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με HIV, είναι χαμηλότερη της αναμενόμενης.

Συγχορήγηση με άλλα εμβόλια

Tο εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί μαζί με άλλα εμβόλια, πρέπει όμως να χορηγούνται με ξεχωριστή σύριγγα και να ενίονται σε διαφορετικά σημεία.

 

Δυνατότητα εναλλαγής των  διαφορετικών σκευασμάτων του εμβολίου για την ηπατίτιδα Α

Τα εμβόλια Havrix και Vaqta που κυκλοφορούν στις ΗΠΑ, όταν δίνονται σύμφωνα με τις οδηγίες φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικά. Από μελέτες σε ενήλικες δεν βρέθηκε διαφορά στην ανοσογονικότητα μιας σειράς εμβολιασμών που διενεργήθηκε με εναλλαγή των δυο αυτών σκευασμάτων, σε σύγκριση με τη χορήγηση του ενός μόνο σκευάσματος εμβολίου καθ’ όλη τη διάρκεια του εμβολιασμού. Για το λόγο αυτό, αν και είναι προτιμητέα η ολοκλήρωση του εμβολιασμού με το ίδιο σκεύασμα, η ανοσοποίηση με τη χρήση και των 2 εμβολίων είναι μια αποδεκτή λύση.

 

Επίδραση της ειδικής ανοσοσφαιρίνης IG στην ανοσογονικότητα του εμβολίου

Τα ποσοστά ορομετατροπής δεν επηρεάζονται από την ταυτόχρονη χορήγηση IG με την πρώτη δόση του εμβολίου, αλλά μπορεί να προκύψει χαμηλότερος τίτλος αντισωμάτων, χωρίς αυτό να είναι κλινικά σημαντικό. Σε άτομα για τα οποία απαιτείται είτε προφύλαξη μετά την έκθεση είτε συνδυασμένη άμεση και μακράς διάρκειας προστασία, όπως ταξιδιώτες που αναχωρούν σε σύντομο χρονικό διάστημα (λιγότερο από 2 εβδομάδες) σε περιοχές όπου ενδημεί η νόσος, το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με την IG, χρησιμοποιώντας διαφορετικές σύριγγες και θέσεις ένεσης.

 

Ορολογικός έλεγχος

Πριν τον εμβολιασμό: Δε συνιστάται στα παιδιά. Ο έλεγχος πιθανά να είναι ωφέλιμος σε άτομα τα οποία έχουν υψηλή πιθανότητα να είναι άνοσα από προηγούμενη λοίμωξη, όπως άτομα τα οποία στην παιδική τους ηλικία έζησαν σε περιοχές υψηλής ενδημικότητας, άτομα με ιστορικό ικτέρου που πιθανό να προκλήθηκε από τον HAV , και άτομα άνω των 50 ετών.

Μετά τον εμβολιασμό: Δεν συνιστάται λόγω του υψηλού δείκτη ορομετατροπής σε παιδιά και ενήλικες.

 

Ειδική ανοσοσφαιρίνη ΙG

Η ειδική ανοσοσφαιρίνη χρησιμοποιείται για παθητική ανοσοποίηση έναντι της ηπατίτιδας Α και προέρχεται από ορό ατόμων που έχουν νοσήσει από ηπατίτιδα Α.

 

Αλληλεπιδράσεις – συγχορήγηση με εμβόλια

Η ειδική ανοσοσφαιρίνη μπορεί να χορηγηθεί μαζί με το εμβόλιο της ηπατίτιδας Α, σε αυτή την περίπτωση όμως ενδέχεται η αποτελεσματικότητα του εμβολίου να είναι μειωμένη. Μπορεί επίσης να συγχορηγηθεί με άλλα εμβόλια, εκτός αυτών που περιέχουν ζώντες εξασθενημένους ιούς, όπως το εμβόλιο της ιλαράς –ερυθράς-παρωτίτιδας και της ανεμευλογιάς γιατί επηρεάζει την αποτελεσματικότητά τους. Πιο συγκεκριμένα, τα εμβόλια αυτά θα πρέπει να γίνονται τουλάχιστον 3 μήνες μετά τη χορήγηση της ειδικής ανοσοσφαιρίνης για την ηπατίτιδα Α. Εάν έχει προηγηθεί εμβολιασμός, π.χ. με το εμβόλιο της ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας και προκύψει η ανάγκη χορήγησης ανοσοσφαιρίνης και η χορήγηση αυτή γίνει σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 14 ημερών, τότε πρέπει να επαναληφθεί ο εμβολιασμός με το εμβόλιο αυτό στο προβλεπόμενο διάστημα [3].

Προφύλαξη πριν από την έκθεση στον ιό της Ηπατίτιδας Α.
Συστάσεις για ανοσοπροφύλαξη για ταξιδιώτες κατά της Ηπατίτιδας Α πριν από έκθεση στον ιό

Hλικία Συνιστώμενη προφύλαξη Δοσολογία
<12 μηνών Ανοσοσφαιρίνη IG 0,02 ml/kg προστασία για 3 μήνες

Για ταξίδια διάρκειας >3 μήνες,

0,06 ml/ kg στην αναχώρηση και

κάθε 5 μήνες αν η έκθεση

στον ιό συνεχίζεται

12μηνών –

40 ετών

Εμβόλιο ηπατίτιδας Α  
≥41 ετών Εμβόλιο ηπατίτιδας Α με ή χωρίς χορήγηση ανοσοσφαιρίνη IG Σε αναχώρηση πιο σύντομα από 2 εβδομάδες, σε ανοσοκατεσταλμένους, σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο ή άλλο χρόνιο νόσημα, η χορήγηση IG μαζί με την 1η δόση του εμβολίου παρέχει την βέλτιστη προστασία

 

 

Προφύλαξη μετά την έκθεση στον ιό της Ηπατίτιδας Α

Όλα τα άτομα τα οποία δεν έχουν εμβολιασθεί και ήρθαν σε στενή προσωπική επαφή με άτομο με ορολογικά επιβεβαιωμένη HAV λοίμωξη, θα πρέπει να λάβουν ανοσοσφαιρίνη ή μια δόση του εμβολίου για την ηπατίτιδα Α το συντομότερο δυνατό (όπως μέλη της οικογένειας ή σεξουαλικοί σύντροφοι). Ο ορολογικός έλεγχος των ατόμων αυτών δε συστήνεται, επειδή ο έλεγχος επιβαρύνει το κόστος και μπορεί να προκαλέσει καθυστέρηση στη χορήγηση IG.

Η αποτελεσματικότητα της ανοσοσφαιρίνης, όταν χορηγείται εντός 2 εβδομάδων από την έκθεση στον HAV, είναι πάνω από 85% αποτελεσματική στην πρόληψη συμπτωματικής λοίμωξης. Η αποτελεσματικότητα της ανοσοσφαιρίνης ή του εμβολίου, όταν χορηγούνται μετά την παρέλευση 2 εβδομάδων από την έκθεση, δεν έχει τεκμηριωθεί. Είναι περιορισμένα τα δεδομένα για την σχετική αποτελεσματικότητα του εμβολίου σε σύγκριση με τη χρήση IG, για τη μετά την έκθεση προφύλαξη και δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για ασθενείς άνω των 40 ετών ή για ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα [4].

Για υγιή άτομα 12μηνών-40 ετών, προτιμάται η χρήση του εμβολίου στην κατάλληλη για την ηλικιακή ομάδα δοσολογία λόγω της μακροπρόθεσμης προστασίας και της ευκολίας χορήγησης.

Η ανοσοσφαιρίνη IG θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε βρέφη <12 μηνών, σε ανοσοκατεσταλμένους, ασθενείς με χρόνια νοσήματα του ήπατος και σε άτομα στα οποία αντενδείκνυται ο εμβολιασμός.

Για άτομα άνω των 40 ετών, προτιμάται η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης λόγω απουσίας δεδομένων όσον αφορά την αποτελεσματικότητα του εμβολίου σ΄ αυτή την ηλικιακή ομάδα και λόγω της αύξησης της βαρύτητας των εκδηλώσεων της ηπατίτιδας Α με την αύξηση της ηλικίας.

 

Nεογέννητα από μητέρες θετικές για Ηπατίτιδα Α

Περιγεννητική μετάδοση του HAV είναι σπάνια. Συστήνεται η χορήγηση IG (0,02 ml/kg) στο νεογνό, αν τα συμπτώματα της μητέρας ξεκίνησαν 2 εβδομάδες πριν έως και 1 εβδομάδα μετά τον τοκετό, χωρίς να έχει επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητα στις περιπτώσεις αυτές. Σοβαρή νόσηση σε υγιή νεογνά είναι σπάνια.

 

Επαφή με χειριστές τροφίμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό της Ηπατίτιδας Α

Οι χειριστές τροφίμων με οξεία HAV λοίμωξη πρέπει να εξαιρεθούν από την εργασία τους για μια εβδομάδα μετά την έναρξη της νόσου. Ενδείκνυται η χορήγηση της IG ή του εμβολίου στους άλλους χειριστές τροφίμων στον ίδιο χώρο.

 

Έκθεση σε κοινή πηγή μόλυνσης

Οι συγκεκριμένες επιδημικές εξάρσεις συχνά αναγνωρίζονται πολύ αργά, οπότε η χορήγηση προφύλαξης δεν είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της HAV λοίμωξης σε εκτεθειμένα άτομα και για αυτό δε συνιστάται. Η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης ενδείκνυται εφόσον μπορεί να χορηγηθεί σε εκτεθειμένα άτομα μέσα σε 2 εβδομάδες από την έκθεση σε μολυσμένο νερό ή τροφή.

 

Συστάσεις για ανοσοπροφύλαξη κατά της Ηπατίτιδας Α μετά από έκθεση στον ιό3

Χρόνος από την έκθεση Ηλικία  ασθενούς Συνιστώμενη προφύλαξη
<2 εβδομάδες <12 μηνών IG, 0,02 ml/kg
12 μηνών – 40 ετών Εμβόλιο ηπατίτιδας Α
≥41 ετών IG, 0,02 ml/kg, όμως μπορεί να χορηγηθεί

το εμβόλιο αν η IG δεν είναι διαθέσιμη

Ασθενείς όλων των ηλικιών που είναι ανοσοκατεσταλμένοι ή έχουν χρόνια ηπατική νόσο IG, 0,02 ml/kg
>2 εβδομάδες <12 μηνών Όχι προφύλαξη
≥12 μηνών Όχι προφύλαξη. Ενδείκνυται εμβολιασμός για  συνεχιζόμενη έκθεση

 

Βιβλιογραφία

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Update: prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations for the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mort Wkly Rep. 2007; 56:1080-1084
  2. Centers for Disease Control and Prevention, Updated recommendations for the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of hepatitis A vaccine in close contacts of newly arriving international adoptees. MMWR Morb. Mort Wkly Rep. 2009; 58:1006-1007
  3. American Academy of pediatrics. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012: 361-369
  4. Victor et al. Hepatitis A Vaccine versus Immune Globulin for Postexposure Prophylaxis. New Eng J Med 2007; 357:1685-1694.

Μαρία Αλμπάνη, Ιωάννα Γριβέα
Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας