Η επιδημιολογία της ηπατίτιδας Α στην Ελλάδα

1. Εισαγωγή

Ο ιός της ηπατίτιδας Α απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1979 και προκαλεί ένα από τα πιο συχνά νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό [1].

Η βαρύτητα της νόσου ποικίλλει από τις περιπτώσεις ήπιας νόσησης, στις οποίες τα συμπτώματα διαρκούν 1-2 εβδομάδες, έως την πιο σοβαρή μορφή, στην οποία τα συμπτώματα διαρκούν έως και μήνες. Στους εφήβους και στους ενήλικες η θνητότητα μπορεί να είναι υψηλή [2]. Περίπου το 15% των συμπτωματικών ατόμων παρουσιάζουν παρατεταμένη ή υποτροπιάζουσα νόσο μέχρι και για ένα χρόνο, ενώ η ηπατίτιδα Α δεν μεταπίπτει σε χρόνια νόσο [3].  Στον Πίνακα 1 συνοψίζονται τα κυριότερα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ηπατίτιδας Α.

 

Πίνακας 1: Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ηπατίτιδας Α

Υποδόχο
  • ο άνθρωπος
Τρόπος μετάδοσης
  • από άτομο σε άτομο εντερο-στοματικά
  • με την κατανάλωση μολυσμένου τροφίμου ή νερού
  • μέσω σεξουαλικής επαφής (πρωκτο-στοματική)
  • μέσω κοινής χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών (σπανιότερα)
  • με μετάγγιση αίματος ή παραγώγων αυτού στη φάση της ιαιμίας (σπανιότερα)
Επιδημίες Έχουν συσχετιστεί με την κατανάλωση

  • μολυσμένου νερού
  • ωμών ή ατελώς μαγειρεμένων μολυσμένων οστρακοειδών
  • μολυσμένων λαχανικών ή φρούτων (μαρούλι, λιαστές ντομάτες, κατεψυγμένες φράουλες κ.α.)
Περίοδος επώασης
  • η μέση περίοδος επώασης είναι 28 ημέρες
  • το εύρος της κυμαίνεται από 15 έως 50 ημέρες
Περίοδος μεταδοτικότητας
  • συνήθως ξεκινά 1-2 εβδομάδες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων και διαρκεί έως και μία εβδομάδα μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων ή του ικτέρου
  • στα βρέφη και στα μικρά παιδιά μπορεί να διαρκέσει έως και 6 μήνες
Φορεία
  • δεν έχει αναφερθεί περιστατικό χρόνιου φορέα του νοσήματος
Φαινόμενο ή επίδραση γενεάς (cohort effect)
  • σε χώρες όπου η επίπτωση της ηπατίτιδας Α μειώνεται, οι γενιές ατόμων με φυσική ανοσία λόγω έκθεσής σε νεαρή ηλικία αντικαθίστανται από γενιές επίνοσων, γεγονός που σημαίνει πιθανή εμφάνιση κρουσμάτων σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας

 

2. Κατανομή της νόσου

Η διασπορά της ηπατίτιδας Α είναι παγκόσμια και οι περιοχές χαρακτηρίζονται, ως υψηλής, ενδιάμεσης, χαμηλής και πολύ χαμηλής ενδημικότητας [4] (http://wwwnc.cdc.gov/travel/pdf/yellowbook-2012-map-03-03-estimated-prevalence-hepatitis-a.pdf). Το επίπεδο ενδημικότητας μιας περιοχής καθορίζεται με βάση οροεπιδημιολογικές μελέτες που εκτιμούν το ποσοστό των ατόμων σε κάθε ηλικιακή ομάδα του πληθυσμού που έχει αποκτήσει ανοσία έναντι του ιού (μέσω νόσησης / εμβολιασμού), σύμφωνα με την παρουσία IgG anti-HAV αντισωμάτων στον ορό [5].

Μεταξύ των παραγόντων που συσχετίζονται με την υψηλή επίπτωση του νοσήματος συγκαταλέγονται το χαμηλό εισόδημα, το χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο, ο συγχρωτισμός και η μειωμένη πρόσβαση σε ασφαλές πόσιμο νερό [6].

Η πιθανότητα εκδήλωσης συμπτωμάτων σχετίζεται άμεσα με την ηλικία [1]. Ενώ στα παιδιά -ηλικίας κάτω των 6 ετών- στο 70% των περιπτώσεων [1] η λοίμωξη είναι ασυμπτωματική ή εκδηλώνεται με ήπια συμπτώματα [3], τα παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας και οι ενήλικες συνήθως εκδηλώνουν συμπτώματα [1].

Σε χώρες υψηλής ενδημικότητας, η πλειονότητα των παιδιών εκτίθεται στον ιό σε μικρή ηλικία και οι επιδημίες δεν είναι συχνές [3]. Όταν, όμως, το επίπεδο ενδημικότητας μεταπίπτει σε χαμηλότερο, η παρατηρούμενη μείωση της επίπτωσης του νοσήματος [3,6] συνοδεύεται από σταδιακή αύξηση της μέσης ηλικίας νόσησης [7] και συνεπακόλουθη αύξηση της βαρύτητας του νοσήματος, καθώς και της συχνότητας των επιδημιών [2,6,7]. Επομένως, η μείωση στην επίπτωση του νοσήματος μπορεί να αυξήσει το άμεσο (νοσηλεία, θεραπεία) και το έμμεσο (απουσία από την εργασία ή το σχολείο) κόστος του σε μια περιοχή [7].

Υπογραμμίζεται ότι σε μια χώρα είναι δυνατόν να συνυπάρχουν περισσότερα από ένα είδη ενδημικότητας εξαιτίας των διαφορετικών ομάδων πληθυσμού σε αυτήν [4].

 

3. Η επιδημιολογία του νοσήματος στην Ευρώπη

Η επίπτωση της ηπατίτιδας Α στις χώρες της Ευρώπης έχει μειωθεί την τελευταία δεκαετία. Το 2010 η συνολική δηλούμενη επίπτωση ήταν 2,6 κρούσματα ανά 100000 πληθυσμού [8]. Η επιδημιολογία του νοσήματος εξακολουθεί να αντανακλά διαφοροποιήσεις στα επίπεδα ενδημικότητας μεταξύ των Ευρωπαϊκών χωρών [8].

Επιδημίες ηπατίτιδας Α έχουν παρατηρηθεί τελευταία σε πληθυσμούς αθίγγανων, ομοφυλόφιλων ανδρών καθώς και χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Στο γενικό πληθυσμό, επιδημίες από κοινή πηγή έχουν συσχετιστεί, μεταξύ άλλων, με την κατανάλωση μολυσμένων τροφίμων, όπως συνέβη στην Ολλανδία την περίοδο Δεκέμβριος 2009 – Φεβρουάριος 2010, όπου οι λιαστές ντομάτες αποτέλεσαν τον αγωγό μιας επιδημίας [8]. Αξιοσημείωτο, είναι το γεγονός ότι το στέλεχος του ιού που ταυτοποιήθηκε στην Ολλανδία ήταν όμοιο με εκείνο που προκάλεσε την επιδημία ηπατίτιδας Α από λιαστές ντομάτες στην Αυστραλία το 2009 [8], το οποίο αναδεικνύει το ενδεχόμενο εμφάνισης διασυνοριακών τροφιμογενών επιδημιών ηπατίτιδας Α.

Oι μετακινήσεις πληθυσμών από χώρες χαμηλής σε χώρες υψηλής ενδημικότητας και αντίστροφα, λόγω μετανάστευσης, τουρισμού και εμπορίου έχουν σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση επιδημιών σε χώρες με χαμηλή επίπτωση του νοσήματος [9,10].

 

4. Επιδημιολογικά δεδομένα στην Ελλάδα / δεδομένα του Συστήματος Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2012

Η Ελλάδα θεωρούνταν στο παρελθόν ως χώρα υψηλής ενδημικότητας για την ηπατίτιδα Α [11], τα αποτελέσματα όμως μελετών της δεκαετίας του ΄80 ήταν ενδεικτικά αλλαγής στην επιδημιολογία του νοσήματος, με αποτέλεσμα η χώρα να χαρακτηριστεί ως ενδιάμεσης ενδημικότητας για τη νόσο [12].

Ωστόσο από το 1990 και έπειτα σημειώθηκε μεγάλη εισροή μεταναστών από χώρες υψηλής ενδημικότητας για την ηπατίτιδα Α. Παρότι οι μετανάστες αυτοί έχουν συνήθως αποκτήσει ήδη ανοσία, συχνά τα παιδιά τους, που είναι επίνοσα, όταν ταξιδέψουν στη χώρα καταγωγής τους (Visiting Friends and Relatives-VFRs), μολύνονται και είναι πιθανό να μεταδώσουν το νόσημα σε επίνοσα άτομα μετά την επιστροφή τους στη χώρα [9]. Επιπλέον, ενώ στο γενικό πληθυσμό έχει παρατηρηθεί μείωση της συχνότητας του νοσήματος, σε πληθυσμούς όπως οι αθίγγανοι ή οι εργαζόμενοι στην καθαριότητα το ποσοστό μόλυνσης παραμένει υψηλό.

Το διάστημα 2004-2012, δηλώθηκαν συνολικά 995 κρούσματα ηπατίτιδας Α στο Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων μέσω του Συστήματος Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΣΥΔΝ). Ο διάμεσος ετήσιος αριθμός των κρουσμάτων ήταν 89 (εύρος: 41-282). Η διαχρονική εξέλιξη της δηλούμενης επίπτωσης του νοσήματος για το διάστημα αυτό παρουσιάζεται στο Γράφημα 1.

 

Γράφημα 1: Διαχρονική εξέλιξη της δηλούμενης επίπτωσης (αριθμός κρουσμάτων/100000 πληθυσμού) της ηπατίτιδας Α στην Ελλάδα, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2012.

 

Το νόσημα παρουσίασε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στα παιδιά ηλικίας <14 ετών, με μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση 3,1 κρούσματα ανά 100000 πληθυσμού. Διακόσια ενενήντα ένα (30,5%) κρούσματα ήταν αθίγγανοι, ενώ 126 (12,7%) ήταν μετανάστες. Η ηλικιακή κατανομή των δηλωθέντων κρουσμάτων στον πληθυσμό των αθίγγανων, διέφερε σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό: 42,0% των κρουσμάτων ήταν παιδιά ηλικίας έως και 4 ετών, ενώ στον υπόλοιπο πληθυσμό μόλις 4,2%. Η μέση ηλικία στον πληθυσμό των αθίγγανων ήταν 6,9 έτη, ενώ στον υπόλοιπο πληθυσμό ήταν 26,6 έτη (pv<0,001).

Αναφορικά με τη γεωγραφική κατανομή του νοσήματος, η υψηλότερη μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση για το διάστημα 2004-2012 παρατηρήθηκε στην Περιφέρεια Ανατολικής Μακεδονίας-Θράκης (3,8 κρούσματα ανά 100000 πληθυσμού), γεγονός που εξηγείται από την επιδημία ηπατίτιδας Α που παρατηρήθηκε στον πληθυσμό κυρίως των αθίγγανων το 2007 στη Ξάνθη, τη Ροδόπη και τον Έβρο [13]. Η χαμηλότερη επίπτωση, το διάστημα 2004-2012, σημειώθηκε στην Περιφέρεια Δυτικής Μακεδονίας (0,2 κρούσματα ανά 100000 πληθυσμού). Ωστόσο πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η υποδήλωση ανά περιφέρεια μπορεί να διαφέρει σημαντικά. Η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση της ηπατίτιδας Α για τα έτη 2004-2012 ανά περιφέρεια απεικονίζεται στην Εικόνα 1.

 

Εικόνα 1. Μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση της ηπατίτιδας Α ανά περιφέρεια της χώρας (κρούσματα/100000 κατοίκους), Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2012.

Την περίοδο 2004-2012, δηλώθηκαν 20 συρροές/επιδημίες ηπατίτιδας Α. Η διάμεση τιμή του ετήσιου δηλούμενου αριθμού συρροών ηπατίτιδας Α ήταν 1 συρροή (εύρος: 0-6). Η προαναφερθείσα επιδημία του 2007 [13], διήρκεσε από τον Ιούλιο έως το Νοέμβριο του 2007, ενώ ο αριθμός των καταγεγραμμένων κρουσμάτων ανήλθε στα 124. Το 82% των κρουσμάτων ήταν αθίγγανοι και το 78,2% παιδιά ηλικίας 2-10 ετών. Η διάμεση ηλικία στον πληθυσμό των αθίγγανων ήταν τα 6 έτη (εύρος: 2-17), ενώ στο γενικό πληθυσμό τα 23 έτη (εύρος: 4-55). Πολύ πρόσφατα, στις αρχές του 2013, δηλώθηκε μέσω του ΣΥΔΝ επιδημία σε πληθυσμό αθίγγανων σε καταυλισμό του νομού Κορινθίας. Ο αριθμός των δηλωθέντων κρουσμάτων, ηλικίας 1 έως 15 ετών, ανήλθε στα 14 εκ των οποίων τα οκτώ ήταν εργαστηριακά επιβεβαιωμένα. Τα περιγραφικά δεδομένα ήταν ενδεικτικά μετάδοσης από άτομο σε άτομο. Η αρμόδια Διεύθυνση Δημόσιας Υγείας διαπίστωσε κατά την περιβαλλοντική διερεύνηση τις δυσμενείς συνθήκες διαβίωσης στον καταυλισμό. Άλλοι παράγοντες που αναδείχτηκαν ήταν η μη τήρηση των βασικών κανόνων υγιεινής αλλά και η χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού.

Σύμφωνα με μελέτη που διενεργήθηκε το 2012 σε εθνικό επίπεδο [14], η εμβολιαστική κάλυψη έναντι του νοσήματος ήταν αρκετά υψηλή στο γενικό πληθυσμό. Συγκεκριμένα, 88% των παιδιών ήταν εμβολιασμένα με μία δόση και 82% με δύο δόσεις. Όσον αφορά στον παιδικό πληθυσμό των αθίγγανων, η μελέτη κατέληξε στο ότι 1 στα 4 παιδιά ξεκινούν τον εμβολιασμό έναντι της ηπατίτιδας Α, ωστόσο συνήθως δεν ολοκληρώνουν το εμβολιαστικό σχήμα.

 

Συμπεράσματα

Η γνώση του επιπέδου της ενδημικότητας μιας χώρας για την ηπατίτιδα Α είναι απαραίτητη για το σχεδιασμό στρατηγικών και στοχευμένων δράσεων για την προστασία της δημόσιας υγείας. Σε χώρες ενδιάμεσης ενδημικότητας ο καθολικός εμβολιασμός στην παιδική ηλικία μπορεί να αποτελέσει κατάλληλο μέτρο για την προστασία της υγείας των εφήβων και των νεαρών ενηλίκων, ενώ σε χώρες χαμηλής ενδημικότητας συστήνεται ο εμβολιασμός των ομάδων υψηλού κινδύνου, όπως αυτές ορίζονται με βάση τα εθνικά και διεθνή επιδημιολογικά δεδομένα [7].

Τα δεδομένα της επιδημιολογικής επιτήρησης συνήθως υποεκτιμούν τη συχνότητα του νοσήματος λόγω του υψηλού ποσοστού ασυμπτωματικών περιπτώσεων [15], καθώς και της πιθανής υποδήλωσης. Για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων σχετικά με το επίπεδο ενδημικότητας μιας χώρας τα δεδομένα της επιτήρησης πρέπει να συνδυάζονται με δεδομένα κατάλληλα σχεδιασμένων οροεπιδημιολογικών μελετών σε εθνικό επίπεδο και σε αντιπροσωπευτικό δείγμα του πληθυσμού [16]. Στην Ελλάδα, ο αριθμός των οροεπιδημιολογικών μελετών είναι μικρός και οι μελέτες αυτές αφορούσαν συγκεκριμένες ομάδες του πληθυσμού και ομάδες υψηλού κινδύνου [15,17]. Από την άλλη πλευρά, η πρόσφατη εισαγωγή του καθολικού εμβολιασμού έναντι της ηπατίτιδας Α το 2008 στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού, ενδεχομένως να έχει αλλάξει την επιδημιολογία του νοσήματος στη χώρα.

Οι επιδημίες ηπατίτιδας Α που έχουν σημειωθεί κατά καιρούς σε καταυλισμούς αθίγγανων υποδεικνύουν τη σημασία λήψης στοχευμένων στον εν λόγω πληθυσμό μέτρων, όπως είναι η υλοποίηση βελτιωτικών παρεμβάσεων στα συστήματα ύδρευσης και αποχέτευσης των καταυλισμών αλλά και η εφαρμογή οργανωμένων εμβολιαστικών προγραμμάτων με δυνατότητα παρακολούθησης της ολοκλήρωσης του εμβολιαστικού σχήματος.

Τέλος, απαραίτητη είναι η ενημέρωση του κοινού σχετικά με τους τρόπους μετάδοσης του νοσήματος και τα γενικά μέτρα πρόληψής του, όπως είναι η αποφυγή κατανάλωσης ωμών οστρακοειδών, ο εμβολιασμός ατόμων που πρόκειται να ταξιδέψουν σε χώρες υψηλής ενδημικότητας για την ηπατίτιδα Α κτλ.

Στους Πίνακες 2 και 3 συνοψίζονται κάποια από τα κύρια μέτρα πρόληψης της ηπατίτιδας Α και οι ενδείξεις εμβολιασμού έναντι του νοσήματος στην Ελλάδα, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.

 

Πίνακας 2: Γενικά μέτρα πρόληψης της ηπατίτιδας Α

τήρηση των κανόνων υγιεινής στο οικιακό και εργασιακό περιβάλλον με έμφαση στο πλύσιμο των χεριών
σχολαστική απολύμανση των επιφανειών στο σπίτι, σε βρεφονηπιακούς/ παιδικούς σταθμούς/ σχολεία/ χώρους εστίασης/ με αναλογία οικιακής χλωρίνης και νερού βρύσης 1:100
βελτίωση και συντήρηση των δικτύων ύδρευσης και αποχέτευσης και λήψη μέτρων κατά το χειρισμό των λυμάτων
αποτελεσματική λήψη μέτρων εξυγίανσης του πόσιμου νερού, εξασφάλιση καλής λειτουργίας των δικτύων ύδρευσης και μικροβιολογικός έλεγχος του νερού σε τακτική βάση
μαγείρεμα των οστρακοειδών στον ατμό για τουλάχιστον 90 δευτερόλεπτα ή βράσιμό τους στους 85-90 οC για 4 λεπτά πριν την κατανάλωση
εμβολιασμός επίνοσων ατόμων

 

 

Στην Ελλάδα, ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Α είναι υποχρεωτικός για όλα τα υγιή παιδιά άνω του ενός έτους με εμβολιαστικό σχήμα δύο δόσεων και επιλεκτικά στους ενήλικες που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, σύμφωνα με τις Υ1/Γ.Π. οικ.14020220/12/2011 και Υ1/Γ.Π. οικ.14095821/12/2011-Υπουργείο Υγείας.

 

Πίνακας 3: Ενδείξεις εμβολιασμού έναντι της ηπατίτιδας Α στην Ελλάδα

ταξιδιώτες σε χώρες υψηλής και ενδιάμεσης ενδημικότηταςγια ηπατίτιδα Α
ομοφυλόφιλοι άνδρες
τοξικομανείς
επαγγελματίες υγείας
επαγγελματίες που ασχολούνται με πειραματόζωα
επαγγελματίες που ασχολούνται με επεξεργασία/διακίνηση τροφίμων
κλειστοί πληθυσμοί (προσωπικό και εσωτερικοί τρόφιμοι/ σπουδαστές/ εκπαιδευόμενοι ιδρυμάτων, γυμνασίων, λυκείων, στρατιωτικών, αστυνομικών κ.ά. σχολών, ειδικών σχολείων)
προσωπικό καθαριότητας δημόσιων και ιδιωτικών εκπαιδευτικών ιδρυμάτων
άτομα που έχουν φροντίδα υιοθετημένου παιδιού προερχόμενου από χώρα με υψηλή ενδημικότητα, κατά τις πρώτες 60 ημέρεςαπό την άφιξή του στη χώρα
άτομα με χρόνια ηπατική νόσο ή άτομα που λαμβάνουν παράγοντες πήξης

 

Βιβλιογραφία

  1. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). The Pink Book. Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases 2012. Διαθέσιμο στο: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/hepa.pdf
  2. Shapiro CN. Hepatitis A virus In: Long SL, Pickering LK, Prober CG, editors. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. London: Churchill Livingstone Inc.; 2003.
  3. Heymann DL. Control of Communicable Diseases Manual. Washington DC: American Public Health Association; 2008, 278-284.
  4. World Health Organization (WHO /CDS /CSR /EDC /2000.7). Hepatitis A. Διαθέσιμο στο: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisA_whocdscsredc2000_7.pdf
  5. World Health Organization (WHO). Hepatitis A vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:38–44.
  6. Jacobsen KH, Koopman JS. Changing hepatitis A seroprevalence: a global review and analysis. Epidemiol Infect. 2004;133:1005–1022.
  7. Jacobsen KH, Wiersma ST. Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005. Vaccine. 2010;28(41):6653-6657.
  8. European Centre for Disease Prevention and Control: Annual Epidemiological Report. Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic intelligence data. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2011. Διαθέσιμο στο: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/annual-epidemiological-report-2012.pdf
  9. Baaten GG, Sonder GJB, Dukers NHTM, Coutinho RA, Van den Hoek JAR. Population-based study on the Seroprevalence of hepatitis A, B, and C virus infection in Amsterdam, 2004. J Med Virol. 2007;79:1802–1810.
  10. MacDonald E, Steens A, Stene-Johansen K, Gillesberg Lassen S, Midgley SE, Lawrence J, et al. Increase in hepatitis A in tourists from Denmark, England, Germany, the Netherlands, Norway and Sweden returning from Egypt, November 2012 to March 2013. Euro Surveill. 2013;18(17):pii=20468. Διαθέσιμο στο: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20468
  11. Papaevangelou GJ, Gourgouli-Fotiou KP, Vissoulis HG. Epidemiologic characteristics of hepatitis A virus infections in Greece. Am J Epidemiol. 1980;112:482–486.
  12. Kremastinou J, Kalapothaki V, Trichopoulos D. The changing epidemiologic pattern of hepatitis A infection in urban Greece. Am J Epidemiol. 1984;120:703–706.
  13. Vantarakis A, Nearxou A, Pagonidis D, Melegos F, Seretidis J, Kokkinos P, et al. An outbreak of hepatitis A in Roma populations living in three prefectures in Greece. Epidemiol Infect. 2010;138:1025-1031.
  14. Παναγιωτόπουλος Τ, Παπαμιχαήλ Δ, Σταύρου Δ, Λάγγας Δ, Γαβανά Μ, Σαλονικιώτη Α και συν. Εθνική μελέτη κατάστασης εμβολιασμού των παιδιών στην Ελλάδα, 2012. Αθήνα: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας. 2013.
  15. Michos A, Terzidis A, Kalampoki V, Pantelakis K, Spanos T, Petridou ET. Seroprevalence and risk factors for hepatitis A, B, and C among Roma and non-Roma children in a deprived area of Athens, Greece. J Med Virol. 2008;80:791–797.
  16. Thierfelder W, Hellenbrand W, Meisel H, Schreier E, Dortschy R. Prevalence of markers for hepatitis A, B and C in the German population. Results of the German National Health Interview and Examination Survey 1998. Eur J Epidemiol. 2001;17:429–435.
  17. Nothdurft HD, Dahlgren AL, Gallagher EA, Kollaritsch H, Overbosch D, Rummukainen ML, et al. ad hoc travel medicine expert panel for ESENEM. The risk of acquiring hepatitis A and B among travelers in selected Eastern and Southern Europe and non-European Mediterranean countries: Review and consensus statement on hepatitis A and B vaccination. J Travel Med. 2007;14:181–187.

Θεολογία Σιδερόγλου, Μαρία Ποταμίτη-Κόμη, Κασσιανή Μέλλου
Γραφείο Τροφιμογενών Νοσημάτων