Λοιμώξεις αναπνευστικού σε πάσχοντες από ινοκυστική νόσο

Εισαγωγή

Η ινοκυστική (ΙΝΚ) είναι το συχνότερο, περιοριστικό για τη ζωή, κληρονομικό νόσημα της λευκής φυλής. Κληρονομείται με τον υπολειπόμενο σωματικό χαρακτήρα. Οι ασθενείς με ΙΝΚ παρουσιάζουν μεγάλη ευαισθησία στις μικροβιακές λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος και χρειάζονται μακρά και έντονη αντιβιοτική αγωγή για τη διατήρηση της πνευμονικής τους λειτουργίας.

Ο πνεύμονας κατά τη γέννηση είναι φυσιολογικός, προοδευτικά λόγω λοιμώξεων και φλεγμονής δημιουργούνται βρογχοεκτασίες και προοδευτική μείωση της ανα-πνευστικής λειτουργίας.

Η καταστροφή του πνεύμονα είναι αποτέλεσμα της χρόνιας ενδοβρογχικής λοίμωξης και κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας των ατόμων αυτών.

Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού προκαλούνται από: H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, S. maltophiliae, Achromobacter xylosoxidans, άτυπα μυκοβακτηρίδια, και μύκητες), των οποίων η συχνότητα εμφάνισης μεταβάλλεται με την ηλικία. (Βλέπετε Εικόνα 1 στη συνέχεια). 

 

Ιογενείς λοιμώξεις

Οι ιογενείς λοιμώξεις επιβαρύνουν σημαντικά τους ασθενείς με ΙΝΚ διότι σχετίζονται με την εμφάνιση δευτεροπαθούς βακτηριακής λοίμωξης. Πιστεύεται ότι πυροδοτούν το 40% των παροξύνσεων της χρόνιας ενδοβρογχικής λοίμωξης με άμεση συνέπεια τη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας και την επιβάρυνση της κλινικής εικόνας.

Οι ιοί που προκαλούν λοιμώξεις του αναπνευστικού στην ΙΝΚ είναι οι ίδιοι με αυτούς στον γενικό πληθυσμό (RSV, αδενοϊοί, ρινοϊοί, ιοί της γρίπης και παραγρίπης).

Ο ετήσιος αντιγριπικός εμβολιασμός στους πάσχοντες από ΙΝΚ συστήνεται από την ηλικία των 6 μηνών, ενώ πρέπει να εμβολιάζονται και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας.

 

Μικροβιακές λοιμώξεις

o Haemophilus influenzae αποτελεί το συχνότερο παθογόνο αίτιο σε βρέφη κάτω του έτους, είναι μη καψιδικός και η ταυτοποίησή του στις καλλιέργειες πτυέλων των ασθενών είναι δύσκολη, ειδικά αν συνυπάρχει και ψευδομονάδα.

O St. aureus είναι ο μικροοργανισμός που αναπτύσσεται συχνότερα στις βρογχικές εκκρίσεις ασθενών με ΙΝΚ κατά την παιδική ηλικία. Οι λοιμώξεις από St. aureus αντιμετωπίζονται με αμοξυσιλίνη και κλαβουλανικό σε δόση 50mg/Kg/24h.

Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί αύξηση της επίπτωσης του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη σταφυλοκόκκου (MRSA) τόσο στο γενικό πληθυσμό όσο και στους ασθενείς με ΙΝΚ.

Η αντιμετώπιση των λοιμώξεων από MRSA στηρίζεται πρωτίστως στην πρόληψη με την αυστηρή εφαρμογή μέτρων υγιεινής (πλύσιμο χεριών πριν και μετά από κάθε κλινική εξέταση, απολύμανση των εξαρτημάτων πριν και μετά από κάθε χρήση).

Ο μόνιμος αποικισμός με MRSA προκαλεί ταχύτερη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας τόσο σε παιδιά όσο και ενήλικες με ΙΝΚ σε σχέση με μόνιμο αποικισμό από MSSA.

Η P. aeruginosa είναι μικρόβιο του περιβάλλοντος με χαμηλή λοιμογόνο δύναμη, η οποία όταν εισέλθει στον πνεύμονα υγιών ατόμων καταστρέφεται ταχύτατα. Είναι το συχνότερο αίτιο χρόνιας ενδοβρογχικής λοίμωξης σε ασθενείς με ΙΝΚ, και η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία και την εξέλιξη της νόσου. Αποτελεί την κύρια αιτία νοσηρότητας και επιταχύνει την έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας. Το 80% των ενηλίκων ασθενών με ΙΝΚ έχουν χρόνια λοίμωξη από P. Aeruginosa.

Ο μέσος χρόνος επιβίωσης στους μόνιμα αποικισμένους ασθενείς είναι σημαντικά μικρότερος από αυτόν των ασθενών που δεν είναι αποικισμένοι. Για αυτόν το λόγο η πρόληψη της χρόνιας λοίμωξης από P. aeruginosa αποτελεί έναν από τους σημαντικούς στόχους στη θεραπεία της ΙΝΚ.

Μέχρι πρόσφατα θεωρείτο ότι εφ’ όσον η P. aeruginosa αποικίσει τον αναπνευστικό βλεννογόνο είναι αδύνατο να εκριζωθεί. Αυτό σήμερα θεωρείται ότι είναι εφικτό σε αρκετούς ασθενείς, με την προϋπόθεση της έγκαιρης ανίχνευσης του αποικισμού και της έντονης και κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής.

Η πρόσφατη εγκατάσταση της ψευδομονάδας χαρακτηρίζεται από χαμηλό μικροβιακό φορτίο, ευαισθησία της ψευδομονάδας στα αντιβιοτικά και απουσία βλεννωδών στελεχών.

Μεγάλη σημασία έχει η έγκαιρη ανίχνευσή της, η οποία επιτυγχάνεται με συχνή λήψη καλλιεργειών (τουλάχιστον ανά τρίμηνο), ώστε να επιτευχθεί θεραπευτική εκρίζωση πριν αυτή μετατραπεί σε ψευδομονάδα με βλεννώδες περίβλημα.

Για την εκρίζωση της πρόσφατα εγκατασταθείσας ψευδομονάδας δεν υπάρχουν ομοφωνίες. Ένα γενικό περίγραμμα αντιμετώπισης είναι η χορήγηση σιπροφλοξασίνης για 3 εβδομάδες έως 3 μήνες σε συνδυασμό με εισπνεόμενα αντιβιοτικά με ή χωρίς ενδοφλέβια αντιψευδομοναδική αγωγή. .

Η θεραπεία της χρόνιας λοίμωξης από ψευδομονάδα στηρίζεται: α) στην περιοδική χορήγηση ενδοφλέβιας αγωγής με δύο αντιψευδομοναδικά αντιβιοτικά κατά τις παροξύνσεις της χρόνιας πνευμονοπάθειας της ΙΝΚ και β) τη χορήγηση εισπνεομένων αντιβιοτικών στα μεσοδιαστήματα των ενδοφλεβίων αγωγών.

H Sternotrophomonas είναι αερόβιο Gram(-) βακτηρίδιο του περιβάλλοντος. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνισή της θεωρούνται η συχνή χρήση ενδοφλεβίων ή εισπνεόμενων αντιβιοτικών και η ευρεία χρήση κινολονών.

To Acrhomobacter xylosoxidans είναι Gram(-) βακτηρίδιο. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η βαρεία πνευμονοπάθεια προδιαθέτει στη λοίμωξη από αυτό το βακτηρίδιο. Η χρόνια λοίμωξη από Achromobacter xylosoxidans μπορεί να προκαλεί παρόξυνση της χρόνιας πνευμονοπάθειας και αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή.

Τα άτυπα μυκοβακτηρίδια είναι δυνητικά παθογόνα σε ασθενείς με ΙΝΚ και η συχνότητα τους ποικίλλει. Τα συχνότερα απομονούμενα είναι το Mycobacterium avium complex (MAC) και το μυκοβακτηρίδιο abscessus .

Οι ασθενείς που εμφανίζουν λοιμώξεις από άτυπα μυκοβακτηρίδια είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας και παρουσιάζουν μικρότερη συχνότητα λοιμώξεων από ψευδομονάδα. Οι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να παρουσιάζουν ταχεία κλινική επιδείνωση. Ο έλεγχος για άτυπα μυκοβακτηρίδια επιβάλλεται σε ασθενείς με ΙΝΚ που εμφανίζουν επιδείνωση της κλινικής συμπτωματολογίας, μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας και προϊούσα επιδείνωση των ακτινολογικών ευρημάτων, παρά τη χορήγηση θεραπείας.

Τα κριτήρια που θέτουν τη διάγνωση της ενεργού λοίμωξης από άτυπα μυκοβακτηρίδια περιλαμβάνουν την ύπαρξη συστηματικών συμπτωμάτων, την ανεύρεση μυκοβακτηριδίου σε τρεις διαδοχικές καλλιέργειες ή το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, τη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας και την ύπαρξη νέων διηθημάτων στην ακτινογραφία.

Η θεραπεία των ατύπων περιλαμβάνει τη χορήγηση 3-4 αντιβιοτικών για χρονικό διάστημα 18 μηνών.

Είδη του συμπλέγματος B cepacia complex (BCC) ανευρίσκονται περίπου στο 3% των ασθενών με ΙΝΚ και η αναγνώρισή τους είναι πολύ σημαντική λόγω του ότι μεταδίδονται εύκολα και οι λοιμώξεις που προκαλούν σχετίζονται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Τα συχνότερα απομονούμενα είδη είναι B. cenocepacia και η B. multivorans. Η πρόγνωση της λοίμωξης από BCC σε ασθενείς με ΚΙ είναι χειρότερη από εκείνη της λοίμωξης από P. aeruginosa. Ασθενείς με αποικισμό ή λοίμωξη από BCC δεν πρέπει να εξετάζονται στο ίδιο ιατρείο με τους άλλους ασθενείς με ΙΝΚ.

Η ανάπτυξη μυκήτων στις καλλιέργειες βρογχικών εκκρίσεων ασθενών με ΙΝΚ αποτελεί συχνό εύρημα λόγω της χρησιμοποίησης αντιβιοτικών. Συνήθως είναι επιμόλυνση από το στοματοφάρυγγα, σπάνια είναι αποικισμός και ακόμα σπανιότερα λοίμωξη. Η Candida και ο Aσπέργιλλος είναι οι συχνότεροι από τους μύκητες.

Βιβλιογραφία:

  1. Α Κατελάρη , Ε. Αλεξάνδρου, Σ. Ντουντουνάκης Λοιμώξεις του αναπνευστικού σε ασθενείς με κυστική ίνωση, Γ. Δημόπουλος 2010.
  2. Puma J The Changing Microbial Epidemiology in Cystic Fibrosis. Clin Microbiology reviews Apr 2010, 299-323.
  3. Hauser A, Jain M, Bar-Meir M, Mc Colley S, Clinical significance of microbial infections and adaption in cystic fibrosis. Clin Microbiology reviews Jan. 2011, 29-70.
  4. Antibiotics treatment for cystic fibrosis 2009, www.cftrust.org.uk.
  5. Balfour – Lynn J and Elborn S. Respiratory disease: infection Cystic Fibrosis (3e) Hodson, Geddes D, Bush A. 2007.
  6. Döring G, Flume P, Heijerman H, Elborn S. Treatment of lung infection in patient with cystic fibrosis: Current and future strategies. J Cyst fibros 11 (2012) 461-479.
  7. Gibson R, Burns J, Ramsey B. Pathophysiology and management of Pulmonary infections in cystic fibrosis. Am J. Resp Crit Care Med vol 168 918-951, 2003.
Άννα Κατελάρη, Θανάσης Καδίτης, Σταύρος Ντουντουνάκης, Μονάδα Ινοκυστικής,
Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία»