Μύθοι και αλήθειες για την Ελονοσία

Μύθοι Αλήθειες
Η ελονοσία είναι ανθρωπoνόσος Εκτός από τα γνωστά ανθρωπονοσιακά είδη πλασμωδίων (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale), το γένος Plasmodium περιλαμβάνει πολλά άλλα είδη Plasmodium που προσβάλλουν τις μαϊμούδες και τους πιθήκους (P. knowlesi, P. cynomolgi, P. inui και αρκετά άλλα είδη). Το 1965 περιγράφηκε το πρώτο περιστατικό ζωονοσιακής ελονοσίας από το P. knowlesi στον άνθρωπο και το 1960 από το P. cynomolgi.

Σήμερα είναι πλέον αποδεκτό (από το 2007) ότι το P. knowlesi είναι συχνό αίτιο ζωονοσιακής ελονοσίας (Cox-Singh και B. Singh 2008) στη Νοτιοδυτική Ασία (Malaysia, Singapore, Thailand, Mayanmar & Philippines). Στις χώρες αυτές το 5% των ασθενών που είχαν ελονοσία αποδιδόμενη στο P. falciparum και το 69% των ασθενών με ελονοσία αποδιδόμενη στο P. malariae αποδείχθηκε ότι είχαν προσβληθεί από P. knowlesi.

Επί του παρόντος, τουλάχιστον σε ό,τι αφορά το δυτικό κόσμο, η ζωονοσιακή ελονοσία από το P. knowlesi και δυνητικά από άλλα είδη πλασμωδίων είναι αντικείμενο που ενδιαφέρει μόνο την ταξιδιωτική ιατρική (Kevin Baird 2009)

Η λοίμωξη σε ένα ασθενή οφείλεται σε ένα μόνο στέλεχος πλασμωδίου (η ελονοσία είναι μονοστελεχιακή νόσος)

 

Το δόγμα της μονοστελεχιακής (μονοκλωνικής) λοίμωξης αμφισβητήθηκε ήδη από το 1980 (Rosario 1981) και επιβεβαιώθηκε αργότερα με την ανάπτυξη νέων μοριακών μεθόδων (Udomsangpetch et al., 2008). Οι μεικτές λοιμώξεις από P. vivax είναι μέχρι και 5 φορές περισσότερες από εκείνες του P. falciparum. Το υψηλό ποσοστό μεικτών λοιμώξεων από P. vivax βρέθηκε ακόμα και σε περιοχές χαμηλής μετάδοσης. Οι μεικτές λοιμώξεις συνεπάγονται την ενεργοποίηση ετερόλογων υπνοζωϊτών (υπνοζωΐτες από κάθε στέλεχος της μεικτής λοίμωξης) με επακόλουθο να εμφανίζονται σε κάθε μια υποτροπή της νόσου νέοι γονότυποι, που είναι γενετικά διακριτοί από εκείνους της πρωτολοίμωξης. Στον Καναδά προέκυψαν 6 νέοι γονότυποι στις υποτροπές, έναντι 1 στην πρωτολοίμωξη, στη Βραζιλία 10 έναντι 2 και στην Ταϋλάνδη 5 έναντι 2 (Havrylink & Ferreira 2009). Οι μεικτές λοιμώξεις ανιχνεύονται με τη γονοτυπική ανάλυση των γονιδίων Pvcs, Pvmsp1 και με μικροδορυφορικούς δείκτες.
Η ελονοσία από P. vivax είναι καλοήθης νόσος

 

Μέχρι το 2008 δεν υπήρχε καμία βιβλιογραφική αναφορά βαριάς μορφής (κακοήθους) ελονοσίας (με εγκεφαλικό, πνευμονικό, νεφρικό ή ηπατικό σύνδρομο, με βαριά αναιμία, shock ή σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας) με αιτιολογικό παράγοντα το P. vivax.

Τα τελευταία όμως 10 χρόνια, αναφέρονται πολλά περιστατικά σοβαρής (κακοήθους) ελονοσίας από P. vivax στη Νοτιοανατολική Ασία, τη Μέση Ανατολή και τη Ν. Αμερική. Στον κατάλογο αυτό περιλαμβάνεται μία μόνο περίπτωση κακοήθους ελονοσίας από P. ovale. Η επίπτωση των βαρέων αυτών μορφών δεν είναι γνωστή ελλείψει παρανομαστού.

Η αυξημένη επιθετικότητα (virulence) του P. vivax απεδόθη στον ανταγωνισμό μεταξύ των γενετικά διακριτών στελεχών των μεικτών λοιμώξεων.(Mackinnon and Read 2003)

Δεν υπάρχει πρόβλημα αντοχής στα ανθελονοσιακά για το P. Vivax. Το P. vivax είναι ευαίσθητο στη χλωροκίνη και πριμακίνη Η σοβαρότητα της ελονοσίας από P. vivax στη δημόσια υγεία ενισχύθηκε με την εμφάνιση και ταχεία διασπορά ανθεκτικών στελεχών έναντι της χλωροκίνης και της σουλφαδοξίνης-πυριμεθαμίνης και αργότερα με την ανοχή του P. vivax έναντι της πριμακίνης.

Αρχικά εμφανίσθηκαν μερικές σποραδικές περιπτώσεις αντοχής στην Ινδονησία και Παπούα Νέα Γουϊνέα. Γρήγορα όμως διεπιστώθη ότι ο επιπολασμός των ανθεκτικών στη χλωροκίνη περιστατικών αυξάνει με ταχύ ρυθμό στη Νοτιο και Νοτιοανατολική Ασία (Price et al., 2007; Baird 2004) και τη Ν. Αμερική (Santon-Ciminera et al., 2007). Πρόσφατες κλινικές έρευνες έδειξαν ότι στο αρχιπέλαγος της Ινδονησίας τα ευαίσθητα στη χλωροκίνη παράσιτα είναι <50%. Στη χερσόνησο του Malay, τη Myanmar και το Ανατολικό Νότιο Βιετνάμ το ποσοστό των ευαίσθητων στελεχών ανέρχεται στο 85-90%. Στη Νότια Τουρκία είναι 78% και στη Ν. Αμερική περίπου 95%.

Από άποψη δημόσιας υγείας ακόμη πιο σημαντική είναι η διαπίστωση ότι το P. vivax απέκτησε έναν μηχανισμό ανοχής έναντι της πριμακίνης (Bairf & Rickmann 2003). Η ανοχή του P. vivax έναντι της πριμακίνης έχει ως επακόλουθο να μη μειώνεται το ποσοστό των μεικτών λοιμώξεων, με συνέπεια να ευνοείται ο ανταγωνισμός μεταξύ των γενετικά διακριτών στελεχών που υπάρχουν στους ξενιστές, γεγονός που συνεπάγεται την επιλογή στελεχών με υψηλό βαθμό επιθετικότητας (virulence), μεταδοτικότητας και/ή αντοχής στο φάρμακο(Galvani 2003).

Οι ανωφελείς μολύνονται από τους ελονοσούντες ασθενείς κατά την κλινική (ασυμπτωματική) και τη μετακλινική ασυμπτωματική φάση της νόσου. Μέχρι πρόσφατα η γνώση αυτή ήταν ατελής διότι από τη μια μεριά δεν ήταν γνωστό αν ασθενείς με πολύ μικρό αριθμό παρασίτων και γαμετοκυττάρων είναι σε θέση να μολύνουν τους ανωφελείς και από την άλλη οι υπάρχουσες μέχρι πρόσφατα έρευνες έδειχναν ότι η αναλογία των ανωφελών που μολύνονταν ήταν ασήμαντη και κυρίως ότι ανέπτυσσαν μικρό αριθμό ωοκύστεων.

Ο πειραματικός ενοφθαλμισμός με P. vivax σε εθελοντές και η πειραματική δήξη των πασχόντων εθελοντών με ανωφελείς, κάλυψαν τα κενά σημεία του μύθου. Οι έρευνες αυτές έδειξαν:

1) ότι κατά την πρωτοπαθή ελoνοσιακή κρίση, ο αριθμός των γαμετοκυττάρων αυξάνει μέρα με τη μέρα μεταξύ 7ης και 12ης ημέρας της κρίσης, στη συνέχεια ο αριθμός τους ελαττώνεται μετά την 14η μέρα, ενώ τη 18η μέρα τα γαμετοκύτταρα είναι πολύ σπάνια ή εντελώς εξαφανισμένα.

2) ότι στις υποτροπές της νόσου τα γαμετοκύτταρα είναι παρόντα και ικανά να μολύνουν επαρκώς τους ανωφελείς και στις τρεις φάσεις της νόσου: την προκλινική λανθάνουσα φάση της νόσου, την κλινική συμπτωματική φάση και τη μετακλινική ασυμπτωματική φάση.

Οι έρευνες αυτές έδειξαν ότι η ασυμπτωματική περίοδος της νόσου (προκλινική και μετακλινική) είχε μεγαλύτερη διάρκεια από την κλινική φάση (διάρκεια περίπου 3 ημερών) και ότι η ικανότητα μόλυνσης των ανωφελών (ικανότητα παραγωγής ωοκύστεων) ήταν εξίσου ικανοποιητική και πολλές φορές πιο μεγάλη από εκείνη της κλινικής φάσης.

Οι κλασικές στρατηγικές ελέγχου της ελονοσίας είναι πάντα επαρκείς. Η ανάδυση της αντοχής στα ανθελονοσιακά φάρμακα και η εμφάνιση βαριών μορφών ελονοσίας, υποδεικνύουν ότι οι πληθυσμοί των πλασμωδίων υπόκεινται σε εξελικτικές επιδράσεις προσαρμογής και εξέλιξης. Τα φαινόμενα αυτά μπορούν να αναλυθούν στα πλαίσια της γενετικής των πληθυσμών και της εξελικτικής βιολογίας. Οι μελέτες γενετικής των πληθυσμών έδειξαν ότι η τοπική και συνολική δομή των πληθυσμών των πλασμωδίων παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για τον έλεγχο της νόσου.

Η εκτέλεση πληθυσμιακών μελετών συνιστάται πλέον σε περιπτώσεις που η εφαρμογή των κλασικών στρατηγικών ελέγχου αποτυγχάνουν (ιδίως σε τοπικό επίπεδο)

Με τις μελέτες αυτές μετριέται η γενετική δομή κάθε τοπικού υποπληθυσμού (Fis), οι γενετικές διαφορές μεταξύ των υποπληθυσμών (Fst) και η δομή του κάθε υποπληθυσμού σε σχέση με το συνολικό πληθυσμό (Fit).

Μετριέται επίσης η απομάκρυνση των πληθυσμών από την ισορροπία Hardy Weinberg (Linkage Equilibrium, LE), η ύπαρξη ανισορροπίας σύνδεσης (Linkage Disequilibrium, LD) και η ύπαρξη «γενετικής στενωπού” (bottleneck) και “αρχής του ιδρυτή”

Η εφαρμογή μελετών πληθυσμιακής γενετικής δίνει επίσης χρήσιμες πληροφορίες για να προληφθεί ή να περιορισθεί η επέκταση της αντοχής στα φάρμακα.

 

 

Βιβλιογραφία:

  1. Cox Sinhg J and B Singh (2008) Trends Parasitology 24:406-410
  2. Kevin Baird J (2009) Travel Medicine 7, 269-277
  3. Rosario V (1981) Science 212:1037-1038
  4. Udomsangpetch R et al (2008) Trends Parasitology 24:85-88
  5. Havrylink T and Ferreira M.U (2009) Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 104:67-73
  6. Imwong et al., (2007) Journal of Infectious Diseases, 195:927-33
  7. Mackinnon M.J and Read A.F (2003) Phil Trans. R. Soc. London B 359:965-986
  8. Price R. N. et al (2007) Am. J. Trop. Med. Hyg 64:97-106
  9. Baird J.K. (2004) Antimicrob. Agents Chemotherapy, 48:4075-4083
  10. Santos-Ciminera P.D. (2007) Brazil Emerg Infect Diseases 13:1597-1600
  11. Board JK and Rickmann K.H. (2003) Trends Parasitology 19:115-120
  12. Galvani A.P (2003) Trends Ecol Evol 18:132-139
  13. Shute P.G. and Maryon M. (1957) Trans Royal Sc of Tropical Med and Hyg, 51:403-410
  14. Shute P.G. and Maryon M (1959) WHO/Ma1/233

Ιωάννης Τσελέντης, Καθηγητής Μικροβιολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης, Διευθυντής ΠΕΔΥ Κρήτης

Tagged on: