Ελονοσία – κλινική εικόνα, διάγνωση και θεραπεία

Τα πρόσφατα περιστατικά ελονοσίας με ενδείξεις «εγχώριας μετάδοσης» στη Λακωνία αναδεικνύουν τον κίνδυνο επανεγκατάστασης της νόσου στη χώρα μας. Ως εκ τούτου, καθίσταται αναγκαία η γνώση του κλινικού ιατρού για την έγκαιρη διάγνωση και την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση της ελονοσίας, που είναι απαραίτητες για τη διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης της νόσου.

Ο ιατρός θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει την ελονοσία στη διαφορική διάγνωση κάθε ασθενούς με εμπύρετο που δε μπορεί να αποδοθεί σε άλλη προφανή αιτία, ιδίως εάν ο ασθενής έχει ταξιδέψει ή κατάγεται από περιοχή ενδημική για ελονοσία. Επικαιροποιημένες πληροφορίες για την επιδημιολογική κατάσταση της ελονοσίας στην Ελλάδα αναφέρονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr).

Από τα 5 είδη πλασμωδίου που έχουν περιγραφεί παγκοσμίως στην Ελλάδα, το P. vivax ανιχνεύθηκε στα πρόσφατα κρούσματα εγχωρίου μεταδόσεως, ενώ το P. falciparum απαντάται σε ταξιδιώτες ή αλλοδαπούς από περιοχές ενδημικές για το παράσιτο.

Η κλινική εικόνα της ελονοσίας ποικίλλει, από εντελώς ασυμπτωματική λοίμωξη έως σοβαρή νόσο και θάνατο (πίνακας 1). Σοβαρή νόσηση παρουσιάζεται κυρίως σε λοίμωξη από P. falciparum. Ο πυρετός μπορεί να εμφανίζεται περιοδικά, ανάλογα με το είδος του παρασίτου («τριταίος ή τεταρταίος πυρετός»), εν τούτοις αυτό δεν είναι συχνό. Η κλινική εικόνα, ιδιαίτερα στην έναρξή της νόσου, δεν είναι ειδική και απαντάται συμπτωματολογία κοινών λοιμώξεων (γριπώδης συνδρομή, ξηρός βήχας, κοιλιακό άλγος κ.α.). Άτομα με μερική ανοσία (π.χ. μετανάστες) μπορεί να έχουν ασυμπτωματική λοίμωξη ή άτυπη κλινική εικόνα. Η ελονοσία κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει σοβαρή νόσο στη μητέρα και να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό ή ελλιποβαρές νεογνό.

Πίνακας 1: Κλινική εικόνα ελονοσίας

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Ήπια νόσος Σοβαρή νόσος με επιπλοκές
Πυρετός / δεκατική πυρετική κίνηση / Φρίκια Πυρετός / δεκατική πυρετική κίνηση / Φρίκια
Κεφαλαλγία Διαταραχές της συνείδησης, επιληπτικές κρίσεις, κώμα ή άλλα νευρολογικά φαινόμενα.
Αρθραλγίες / Μυαλγίες/Καταβολή/ Κακουχία /Εφίδρωση, Ναυτία / Έμετοι Μπορεί να συνυπάρχουν στη σοβαρή μορφή
ΣΗΜΕΙΑ
Όχι διαταραχές από αναπνευστικό Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS)
Ηπατομεγαλία / Σπληνομεγαλία / υπίκτερος Ηπατομεγαλία / Σπληνομεγαλία / ίκτερος, ρήξη σπληνός
Όχι καταπληξία Κυκλοφορική καταπληξία (shock)
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Ήπια αναιμία ή/και θρομβοπενία, λευκοπενία, -ΤΚΕ, CRP Σοβαρή αναιμία λόγω αιμόλυσης, LDH, -χολερυθρίνης λευκοπενία, -ΤΚΕ, CRP
Ήπιες διαταραχές της πήξης Σοβαρές διαταραχές πήξης, DIC
-τρανσαμινάσες – τρανσαμινάσες
Ήπια αύξηση ουρίας/κρεατινίνης Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, μεταβολική οξέωση, μακροσκοπική αιμοσφαιρινουρία
Υπογλυκαιμία σε παιδιά, εγκύους μετά θεραπεία με κινίνη Υπογλυκαιμία
Χαμηλού βαθμού παρασιταιμία (<5.000 παράσιτα/μl αίματος ή προσβεβλημένα <0.1% των ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά τη μικροσκοπική εξέταση) Υψηλού βαθμού παρασιταιμία (>5% των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι προσβεβλημένα από παράσιτα κατά την μικροσκοπική εξέταση)

 

Διάγνωση

Βασίζεται στη μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος (χρώση Giemsa) είτε με τη μέθοδο της παχείας (διάγνωση λοίμωξης) ή της λεπτής σταγόνας (διάγνωση λοίμωξης, προσδιορισμός της παρασιταιμίας και ταυτοποίηση του είδους του πλασμωδίου). Τεκμηρίωση της νόσου με τη μέθοδο PCR πραγματοποιείται από το Εθνικό Εργαστήριο αναφοράς (καθηγητής κος Βακάλης, ΕΣΔΥ). Τα ταχέα διαγνωστικά τεστ (Rapid Diagnostic Tests-RDTs) ανιχνεύουν με ανοσοχρωματογραφία ειδικά αντιγόνα και ξεχωρίζουν το P. falciparum από τα μη-falciparum πλασμώδια.

Θεραπεία

Η θεραπευτική αγωγή καθορίζεται από το είδος του πλασμωδίου, τη σοβαρότητα της νόσου, τους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς (π.χ. εγκυμοσύνη) και από την πιθανή αντοχή του πλασμωδίου στα ανθελονοσιακά φάρμακα, ανάλογα με τη χώρα προέλευσης ή ταξιδιού του ασθενούς. Περιλαμβάνει την άμεση χορήγηση ανθελονοσιακών όπως η κινίνη, η χλωροκίνη, η μεφλοκίνη, η ατοβακόνη – προγουανίλη, η δοξυκυκλίνη και τα παράγωγα αρτεμισίνης (Πίνακας 2). Σε λοίμωξη από P. vivax δεν θεωρείται απαραίτητη η νοσηλεία, εφόσον η κλινική εικόνα είναι ήπια και σύμφωνα πάντα με την εκτίμηση του κλινικού ιατρού. Στη θεραπεία της λοιμώξεως από P. vivax είναι καθοριστικής σημασίας πλέον της χορηγήσεως χλωροκίνης και η χορήγηση πριμακίνης για την αντιμετώπιση των υπνοζωιτών στο ήπαρ και την πρόληψη των υποτροπών. Έλεγχος για έλλειψη G6PD συνιστάται προ της ενάρξεως πριμακίνης και σε περίπτωση χαμηλών τιμών πρέπει να ζητείται η γνώμη ειδικού. Αναπνευστική υποστήριξη και νοσηλεία σε ΜΕΘ είναι απαραίτητη σε σοβαρές μορφές ελονοσίας με επιπλοκές (συνήθως από P. falciparum). Περισσότερες πληροφορίες καθώς και κατευθυντήριες οδηγίες με αναλυτικά δοσολογικά σχήματα είναι διαθέσιμες στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ.

Πίνακας 2: Θεραπευτική αντιμετώπιση ελονοσίας (Περισσότερες πληροφορίες και δοσολογικά σχήματα διαθέσιμα στην ιστοσελίδα: www.keelpno.gr)

Κλινική Διάγνωση/ Τύπος Πλασμώδιου Συνιστώμενη Θεραπεία
Μη επιπλεγμένη ελονοσία /

P. falciparum ή μη ταυτοποιημένο πλασμώδιο

Atovaquone-proguanil (Malarone)

Θειική κινίνη + Δοξυκυκλίνη ή τετρακυκλίνη ή κλινδαμυκίνη

Μεφλοκίνη (Lariam)

Μη επιπλεγμένη ελονοσία:

P. vivax

Χλωροκίνη φωσφορική + Πριμακίνη

Υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil©) + Πριμακίνη

Επιπλεγμένη ελονοσία (όλα τα είδη πλασμωδίου) Artesunate (Διαθέσιμο-ΚΕΕΛΠΝΟ) + δοξυκυκλίνη ή κλινδαμυκίνη

Γλυκονική Κινιδίνη (εάν υπάρχει, ειδάλλως θειϊκή κινίνη μέσω ρινογαστρικού) + Δοξυκυκλίνη ή Οξυτετρακυκλίνη ή Κλινδαμυκίνη

Νοσοκομειακή παρακολούθηση, νοσηλεία σε ΜΕΘ επί σοβαρών επιπλοκών

 

Πρόγνωση-Υποτροπές

Η λοίμωξη από P. falciparum είναι δυνητικά θανατηφόρα, εάν δεν υπάρξει έγκαιρη φαρμακευτική αντιμετώπιση, ενώ με την κατάλληλη ανθελονοσιακή αγωγή η θνητότητα μειώνεται στο 10-20%. Σοβαρή κλινική εικόνα έχει αναφερθεί και σε νόσο από P. vivax, ιδιαίτερα στην περιοχή της Νοτιο – Ανατολικής Ασίας. Ένα περιστατικό από την περιοχή Λακωνίας με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα κατέληξε το 2011.

Τα παιδιά ηλικίας μικρότερης των πέντε ετών, οι ανοσοκατασταλμένοι και οι έγκυες έχουν υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση σοβαρής νόσου στις ενδημικές περιοχές, ενώ σε περιοχές χαμηλής ενδημικότητας όλες οι ηλικιακές ομάδες είναι σε κίνδυνο.

Υποτροπή μετά από διάστημα μηνών έως και 5 ετών παρουσιάζεται στις λοιμώξεις από P. vivax και P. ovale όταν δεν έχει γίνει θεραπεία εκρίζωσης των υπνοζωιτών. Σε λοίμωξη από P. malariae υποτροπή μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και μετά από δεκαετίες (Πίνακας 3).

Πίνακας 3: Χρόνος επώασης ελονοσίας ανά είδος πλασμωδίου και υποτροπές

Πλασμώδιο Χρόνος Επώασης Υποτροπές
P. vivax 12-18 ημέρες* Ναι
P. falciparum 7-14 ημέρες Όχι
P. ovale 12-18 ημέρες Ναι
P. malariae 18-40 ημέρες Όχι

 

*Ιδιαίτερα για το P. vivax μπορεί να διαρκέσει πολύ περισσότερο (έως 6-12 μήνες σε ορισμένες περιπτώσεις).

Βιβλιογραφία:

  1. http://www.keelpno.gr/el-gr/malariaworldday.aspx
  2. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/malaria.htmhttp://www.rbm.who.int/endemiccountries.html
  3. WHO, Guidelines for the treatment of malaria, Second edition. Διαθέσιμο από ιστοσελίδα: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_eng.pdf
  4. Factsheet for health professionals, ECDC, Διαθέσιμο από ιστοσελίδα: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/malaria/basic_facts/Pages/factsheet_health_professionals.aspx

Σωτήρης Τσιόδρας, Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων, Ιατρική Σχολή Αθήνας, Επιστημονικός συνεργάτης ΚΕΕΛΠΝΟ. Γεώργιος Σαρόγλου, Καθηγητής Νοσηλευτικού Τμήματος Πανεπιστημίου Αθηνών