Κίνδυνοι για την υγεία των κολυμβητών σε θαλάσσιες ακτές: Αποτελέσματα από την Ελληνική μελέτη σειράς

Η κολύμβηση στη θάλασσα είναι δημοφιλής και έχει σημαντικά οφέλη στη σωματική και ψυχική υγεία. Εντούτοις, οι κολυμβητές διατρέχουν κινδύνους, οι οποίοι δεν πρέπει να αγνοούνται. Ίσως ο πλέον μελετημένος κίνδυνος είναι οι λοιμώξεις, χωρίς να αγνοούμε τους υπόλοιπους κινδύνους, όπως ο πνιγμός ή ο παραλίγο πνιγμός, το ηλιακό έγκαυμα, οι επαφές με θαλάσσιους οργανισμούς (αχινούς, μέδουσες, σκορπίδι, κλπ), τα ατυχήματα και οι κακώσεις (εκδορές, διαστρέμματα, κατάγματα κλπ), καθώς και οι αλλεργίες [1].

Οι περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες ανέδειξαν αυξημένη επίπτωση νοσημάτων στους κολυμβητές, σε σχέση με τους μη κολυμβητές για γαστρεντερίτιδα, λοιμώξεις του αναπνευστικού, των αυτιών, των οφθαλμών και του δέρματος. Επιπλέον, σε αρκετές μελέτες διαπιστώθηκε ότι υπάρχει δοσοεξαρτώμενη σχέση ανάμεσα στο επίπεδο μόλυνσης των υδάτων και στα προαναφερόμενα νοσήματα [2-3].

Η Ευρωπαϊκή Ένωση, ήδη από το 1976 (Οδηγία 76/160/EΟΚ), είχε καθιερώσει προδιαγραφές (19 μικροβιολογικά και φυσικοχημικά κριτήρια), οι οποίες έπρεπε να πληρούν τα ύδατα στις ακτές κολύμβησης. Η οδηγία αυτή ενσωματώθηκε στο Ελληνικό Δίκαιο με την 46399/1352/86 Υπουργική Απόφαση. Η εφαρμογή της νομοθεσίας αυτής είχε ως αποτέλεσμα να διατηρούνται οι ακτές καθαρές σε ικανοποιητικό βαθμό και να ευαισθητοποιήσουν το κοινό ως προς τους κινδύνους. Παράλληλα, ενημερώθηκαν και ευαισθητοποιήθηκαν οι επαγγελματίες δημόσιας υγείας για ζητήματα σχετικά με τους κινδύνους των λουομένων. Η Ευρωπαϊκή Ένωση αναθεώρησε την παλαιά οδηγία με τις οδηγίες 2000/60/ΕΚ και 2006/7/ΕK. Αυτές εισήγαγαν νέα μεθοδολογία στη διαδικασία εκτίμησης του κινδύνου και θέσπισαν πιο αυστηρά κριτήρια στην ποιότητα των υδάτων. Επίσης, περιόρισαν τα κριτήρια σε μόλις δυο μικροβιολογικούς δείκτες, τα κολοβακτηρίδια και τους κοπρανώδεις εντερόκοκκους. Με την οδηγία 2006/7ΕΚ οι παραλίες αξιολογούνται σε εξαιρετικής, καλής, ικανοποιητικής και ανεπαρκούς ποιότητας. Η ποιότητα των υδάτων των Ελληνικών θαλασσών χαρακτηρίζεται στο μεγαλύτερο ποσοστό (>95%) ως εξαιρετικής ποιότητας [4].

Το καλοκαίρι του 2008 διενεργήθηκε επιδημιολογική μελέτη σειράς, στην οποία περιελήφθησαν κολυμβητές τριών παραλιών και μη κολυμβητές που είχαν την ίδια περιοχή διαμονής. Όλες οι παραλίες (Α, Β, Γ) πληρούσαν τα πιο αυστηρά κριτήρια ποιότητας για τα ύδατα σύμφωνα με την κοινοτική οδηγία και ταξινομήθηκαν σαν εξαιρετικής ποιότητας. Η συμμετοχή των κολυμβητών και των μη κολυμβητών στην έρευνα ήταν εθελοντική. Με τη βοήθεια συνεντευκτών οι κολυμβητές συμπλήρωσαν ανώνυμο ερωτηματολόγιο, το οποίο διακρινόταν σε δυο μέρη. Το πρώτο μέρος περιείχε ερωτήσεις σχετικά με δημογραφικά δεδομένα, τις κολυμβητικές συνήθειες και τη συμπεριφορά των κολυμβητών. Έπειτα από 10 ημέρες ακολούθησε τηλεφωνική επικοινωνία με τους κολυμβητές, όπου συμπληρώθηκε το δεύτερο μέρος του ερωτηματολογίου. Οι κολυμβητές ρωτήθηκαν για την εμφάνιση συγκεκριμένων συμπτωμάτων διαφόρων νοσημάτων, τα οποία σχετίζονται με την κολύμβηση, όπως γαστρεντερίτιδα, λοιμώξεις αναπνευστικού, αυτιών και οφθαλμών. Παράλληλα, οι μη κολυμβητές ρωτήθηκαν σε τηλεφωνική συνέντευξη για την εμφάνιση ακριβώς των ίδιων συμπτωμάτων και κλινικών σημείων χρησιμοποιώντας το ίδιο ερωτηματολόγιο.

Από το σύνολο των 4.293 λουομένων (κολυμβητών), που προσεγγίστηκαν στην πρώτη φάση της μελέτης στις παραλίες, τελικώς έλαβαν μέρος στη μελέτη 3.805 κολυμβητές (ποσοστό ανταπόκρισης 92,5%). Παράλληλα, στη μελέτη συμμετείχαν 572 μη κολυμβητές. Τα εργαστηριακά αποτελέσματα των 149 δειγμάτων νερού των 3 παραλιών, επιβεβαίωσαν πλήρως τα ευρήματα των μετρήσεων προηγουμένων ετών (1996-2007): Οι τρεις παραλίες εκπλήρωναν τα πιο αυστηρά κριτήρια ποιότητας των θαλασσινών υδάτων της Ελληνικής και Ευρωπαϊκής Νομοθεσίας και ταξινομήθηκαν σαν εξαιρετικής ποιότητας. Η μονοπαραγοντική και η πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων της έρευνας ανέδειξε στατιστικά, σημαντικά αυξημένη επίπτωση στους κολυμβητές λοιμώξεων του αναπνευστικού, γαστρεντερίτιδων, λοιμώξεων των αυτιών και των οφθαλμών σε σύγκριση με τους μη κολυμβητές (Πίνακας 1).

Πίνακας 1: Αποτελέσματα πολυπαραγοντικής ανάλυσης νοσημάτων σε κολυμβητές σε σύγκριση με τους μη κολυμβητές (μη εκτεθειμένους)
  OddsRatio 95%CI P – value
Γαστρεντερίτιδα 3.28a 1.19-9.02 0.021
Λοίμωξη αναπνευστικού 1.89 a 1.11-3.24 0.020
Λοίμωξη αυτιών 16.97a 2.37-121.62 0.005
Λοίμωξη οφθαλμών 2.40a 1.29-4.40 0.006
Επίσκεψη σε ιατρό 3.05a 1.10-8.43 0.031
Χρήση φαρμάκου 2.97a 1.30-6.81 0.010
aΣτατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,05)

 

 

Οι τρεις παραλίες, παρόλο που πληρούσαν τα κριτήρια μικροβιολογικής ποιότητας των υδάτων, διέφεραν μεταξύ τους ως προς την συγκέντρωση των μικροβιολογικών δεικτών και την πυκνότητα/συγχρωτισμό των κολυμβητών. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών μετρήσεων των υδάτων της κολυμβητικής περιόδου 2008, η παραλία Α, παρόλο που πληρούσε τα κριτήρια ποιότητας, είχε στατιστικώς σημαντικά υψηλότερη συγκέντρωση εντεροκόκκων, σε σχέση με τις άλλες δυο. Συνεπώς, θα αναμενόταν αυξημένη επίπτωση λοιμώξεων στην παραλία Α, σε σύγκριση με τις παραλίες Β και Γ. Η συγκριτική ανάλυση της επίπτωσης νοσημάτων σε κολυμβητές, ανέδειξε στατιστικά σημαντικά αυξημένο κίνδυνο στους κολυμβητές των παραλιών Β και Γ (παραλίες με χαμηλή συγκέντρωση δεικτών για κοπρανώδη μόλυνση), σε σύγκριση με τους κολυμβητές της παραλίας Α (παραλία με υψηλή συγκέντρωση δεικτών για κοπρανώδη μόλυνση), για την εμφάνιση λοιμώξεων του αναπνευστικού και γαστρεντερίτιδας (Πίνακας 2) [5]. Δε διαπιστώθηκε σχέση ανάμεσα στη νοσηρότητα και τα επίπεδα μόλυνσης των υδάτων. Αντίθετα, βρέθηκε συσχέτιση ανάμεσα στις λοιμώξεις και την πυκνότητα/συγχρωτισμό των κολυμβητών. Οι παραλίες Α, Β και Γ είχαν αντίστοιχα χαμηλή, μέτρια και υψηλή πυκνότητα κολυμβητών (αριθμός κολυμβητών ανά τετραγωνικό μέτρο). Διαπιστώθηκε η ύπαρξη δοσοεξαρτώμενης σχέσης ανάμεσα στο συγχρωτισμό των κολυμβητών και τα λοιμώδη νοσήματα, τα οποία προαναφέραμε [5]. Τα ευρήματά μας συμφωνούν με ευρήματα άλλων επιστημόνων σχετικά με τη μετάδοση των λοιμωδών νοσημάτων. Οι κολυμβητές μπορούν να επιμολύνουν το νερό και να μεταδώσουν νοσήματα σε άλλους κολυμβητές [6-7]. Επιπρόσθετα, ο συγχρωτισμός συμβάλλει στη μετάδοση παθογόνων από άτομο σε άτομο με σταγονίδια.

Πίνακας 2: Αποτελέσματα ανάλυσης νοσημάτων ανάμεσα στις δύο παραλίες (Β και Γ) σε σύγκριση με την παραλία Α.
  Λόγος πιθανοτήτων (Odds ratio) ανα παραλία
A Β Γ Β+Γ
Λοίμωξη του αναπνευστικού 1.00 1.40 5.52* 2.99*
Γαστρεντερίτιδα 1.00 1.99* 2.98* 2.13*
Λοίμωξη των αυτιών 1.00 0.47 1.38 0.87
Λοίμωξη των οφθαλμών 1.00 0.58 1.62 0.96
Επίσκεψη σε Ιατρό 1.00 2.20* 2.97* 2.43*
Χρήση φαρμάκου 1.00 1.24 3.02* 1.98*
Κλινοστατισμός ή νοσηλεία σε Νοσοκομείο 1.00 1.50 1.63 1.55
aΣτατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,05)

 

 

Συμπερασματικά, σε θαλασσινά ύδατα που πληρούν τα κριτήρια ποιότητας των υδάτων οι βακτηριακοί δείκτες κοπρανώδους μόλυνσης των υδάτων, δε σχετίζονται με την παρουσία συμπτωμάτων λοιμωδών νοσημάτων. Ο συγχρωτισμός των κολυμβητών σε μια παραλία είναι ένας καθοριστικός παράγοντας για την εμφάνιση λοιμωδών νοσημάτων στους κολυμβητές που κολυμπούν σε ύδατα, τα οποία πληρούν τα κριτήρια ποιότητας των υδάτων. Επιπρόσθετα, η διαδικασία εκτίμησης του κινδύνου (Riskassessment) στις θαλάσσιες ακτές αναψυχής πρέπει πάντοτε να λαμβάνει υπόψη και το συγχρωτισμό. Τα δεδομένα υποστηρίζουν την εισαγωγή οδηγιών για τον καθορισμό του μεγίστου αριθμού κολυμβητών που μπορεί να δέχεται μια οργανωμένη παραλία. Ειδικότερα, αυτό θα έπρεπε να είναι δικαίωμα, αν όχι απαίτηση, των λουομένων ειδικά σε περιπτώσεις όπου πληρώνει χρηματικό αντίτιμο, προκειμένου να προσεγγίσει την παραλία.


Η αυξημένη επίπτωση λοιμώξεων σε κολυμβητές σε ύδατα εξαιρετικής ποιότητας σε συνδυασμό με τη χρονοβόρα εργαστηριακή μεθοδολογία της μικροβιολογικής εκτίμησης της ποιότητας των θαλασσινών υδάτων, θα έπρεπε να αποτελέσουν αφετηρία για μια νέα μεθοδολογική προσέγγιση της εκτίμησης κινδύνου (risk assessment approach) στα θαλασσινά ύδατα. Η νέα αυτή προσέγγιση πρέπει να βασίζεται στην κλινική βαρύτητα των νοσημάτων, το σχετικό κίνδυνο εμφάνισης ενός νοσήματος στους κολυμβητές, τον προσδιορισμό της ταυτότητας των υδάτων των ακτών (water profile), τη χρήση επισκοπικών παραμέτρων [8] μόλυνσης (βροχόπτωση, οσμή φαινόλης, σκουπίδια, υψηλός κυματισμός και συγχρωτισμός των κολυμβητών) και τη νομοθετικά κατοχυρωμένη δυνατότητα παρέμβασης ή λήψης άμεσων διαχειριστικών μέτρων, από τον φορέα διαχείρισης για την αντιμετώπιση έκτακτων περιπτώσεων ή ατυχημάτων.


Βιβλιογραφικές αναφορές

  1. World Health Organization. Guidelines for safe recreational waters. Volume 1. Coastal and fresh waters. World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2003.
  2. Pruss A. A review of epidemiological studies from exposure to recreational water. International Journal Epidemiology. 1998; 27: 1–9.
  3. WadeTJ, PaiN, EisenbergJNS, ColfordJMJr, Do U.S. Environmental Protection Agency Water Quality Guidelines for Recreational Waters Prevent Gastrointestinal Illness? A Systematic Review and Meta-analysis. Environmental Health Perspective. 2003; 111: 1102–1109.
  4. Υπουργείο Περιβάλλοντος, Ενέργειας και Κλιματικής Αλλαγής, Ειδική Γραμματεία Υδάτων, http://www.ypeka.gr/LinkClick.aspx?fileticket=hyzfIYpedSw%3D&tabid=253&language=el-GR
  5. Papastergiou P, Mouchtouri V, Rachiotis G, Pinaka O, Katsiaflaka A, Hadjichristodoulou C. Bather density as a predominant factor for health effects related to recreational bathing: Results from the Greek bathers cohort study. Marine Pollution Bulletin. 2010; 62(3): 590-595.
  6. Calderon RL, Mood EW, Dufour AP. Health effects of swimmers and nonpoint sources of contaminated water. International Journal of Environmental Health Research. 1991; 1: 21–31.
  7. Elmir SM, Wright ME, Abdelzaher A, Solo-Gabriele HM, Fleming LE, Miller G, Ribolovik M, Shih MP, Pillai SP, Cooper JA, Quaye EA. Quantitative evaluation of bacteria released by bathers in a marine water. Water Research. 2007; 41: 103-110.
  8. Papastergiou P, Mouchtouri V, Karanika M, Kostara E, Kolokythopoulou F, Mpitsolas N, Papaioannou A, Hadjichristodoulou C. Analysis of seawater microbiological quality data in Greece from 1997 to 2006: association of risk factors with bacterial indicators. Journal of Water and Health. 2009; 7: 514-526.

 

Παναγιώτης Παπαστεργίου, Βιοπαθολόγος, ΠΕΔΥ Θεσσαλίας- ΚΕΕΛΠΝΟ.