Υδατογενείς λοιμώξεις και επιδημίες γαστρεντερίτιδας υδατογενούς αιτιολογίας

Οι υδατογενείς λοιμώξεις μπορούν να εμφανιστούν ως μεμονωμένα σποραδικά κρούσματα, συνηθέστερα όμως, εκδηλώνονται ως μεγάλες επιδημίες, προσβάλλοντας ταυτόχρονα πολλά άτομα. Για να χαρακτηριστεί μια επιδημική έξαρση κρουσμάτων ως υδατογενής επιδημία, θα πρέπει να πληροί δύο κριτήρια: (α) η παρουσία δύο ή περισσοτέρων ατόμων με παρόμοια συμπτωματολογία μετά την κατάποση πόσιμου νερού ή μετά την έκθεση σε νερό που χρησιμοποιείται για λόγους αναψυχής και (β) τα επιδημιολογικά και εργαστηριακά δεδομένα να στηρίζουν την υπόθεση ότι το νερό είναι η πιθανή πηγή του νοσήματος. Με βάση τα διαθέσιμα επιδημιολογικά δεδομένα και την παρουσία ή μη δεδομένων που αφορούν την ποιότητα του νερού οι υδατογενείς επιδημίες ταξινομούνται σε τέσσερις κατηγορίες ή τάξεις (Πίνακας 1).

Πίνακας 1: Ταξινόμηση των υδατογενών επιδημιών με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα (Πηγή: CDC).

Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται διεθνώς αύξηση της συχνότητας εμφάνισης των υδατογενών λοιμώξεων κυρίως λόγω της παλαιότητας (γήρανσης) των συστημάτων ύδρευσης και αποχέτευσης και της βελτίωσης των μεθόδων καταγραφής και εργαστηριακής ανίχνευσης των παθογόνων στο νερό. Η αύξηση των υδατογενών λοιμώξεων έχει, επίσης, αποδοθεί σε παράγοντες όπως ο υπερπληθυσμός και η αστυφιλία, η μαζική μετακίνηση πληθυσμών, η γήρανση του πληθυσμού, η αύξηση των ανοσοκατεσταλμένων ατόμων, οι αλλαγές στον τρόπο ζωής (π.χ. αύξηση των ταξιδιών για τουριστικούς λόγους) και οι κλιματικές αλλαγές.

Οι υδατογενείς λοιμώξεις μπορούν να μεταδοθούν (α) με την άμεση επαφή με το νερό, (β) με την κατανάλωση μολυσμένου νερού, (γ) με εισπνοή αερολύματος (υδατοσταγονίδια) και (δ) με εισρόφηση μολυσμένου νερού.

Στη συνέχεια θα ασχοληθούμε με τις λοιμώξεις που μεταδίδονται με την κατανάλωση μολυσμένου νερού, η οποία οδηγεί κατά κανόνα σε εμφάνιση συμπτωμάτων γαστρεντερίτιδας. Το νερό μπορεί να είναι μολυσμένο με βακτήρια (Campylobacter spp. E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio cholera, Yersinia spp. κ.α), ιούς (Adenovirus, Astrovirus, Enterovirus, ιοί της Ηπατίτιδας Α και Ε, Norovirus, Rotavirus, Sapovirus κ.α.), πρωτόζωα και έλμινθες (Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Toxoplasma gondii κ.α.). Ο κατάλογος των πιθανών αιτιολογικών παραγόντων των υδατογενών λοιμώξεων συνεχώς μεγαλώνει όσο εξελίσσονται οι εργαστηριακές τεχνικές απομόνωσης των μικροοργανισμών.

Υδατογενείς επιδημίες γαστρεντερίτιδας έχουν προκληθεί διεθνώς από πλήθος μικροοργανισμών. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δημοσιευμένα δεδομένα, τις περισσότερες επιδημίες βακτηριακής αιτιολογίας στις ανεπτυγμένες χώρες τα τελευταία χρόνια, έχει προκαλέσει το Campylobacter jejuni [1-3], ενώ από τους ιούς συχνότερα ανιχνεύεται ο Norovirus [4-6] και από τα πρωτόζωα το Cryptosporidium [7] και η Giardia lamblia [9,10]. Χαρακτηριστικό των υδατογενών επιδημιών είναι ότι συχνά είναι μεικτής αιτιολογίας, συνυπάρχουν δηλαδή περισσότεροι του ενός υπεύθυνοι αιτιολογικοί παράγοντες [10-13].

Σύμφωνα με δεδομένα του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (European Centre for Diseases Control and Prevention, ECDC) αν και οι υδατογενείς επιδημίες από την κατανάλωση μολυσμένου πόσιμου νερού είναι κατά κανόνα αρκετά μεγάλες, η πραγματική τους συχνότητα είναι δύσκολο να εκτιμηθεί και πιθανότατα υποεκτιμάται [14]. Το 2006, δηλώθηκαν 17 υδατογενείς επιδημίες στην Ευρώπη από 5 μόλις χώρες, αριθμός που υποδηλώνει ότι πιθανότατα αρκετές επιδημίες υδατογενούς προέλευσης δεν καταγράφονται μέσω των συστημάτων επιτήρησης. Οι επιδημίες που δηλώθηκαν προκλήθηκαν από διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες μεταξύ των οποίων το Campylobacter spp., ο Norovirus , η Giardia και το Cryptosporidium [14].

Υδατογενείς επιδημίες γαστρεντερίτιδας στην Ελλάδα

Στο Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων περιλαμβάνεται η δήλωση επιδημικής έξαρσης (συρροής) κρουσμάτων λόγω της κατανάλωσης μολυσμένου νερού. Το διάστημα 2004-2010 καταγράφηκαν μέσω του συστήματος 12 υδατογενείς επιδημίες. Οι έξι από αυτές ήταν βακτηριακής αιτιολογίας: τέσσερις οφείλονταν σε Salmonella spp., μία σε Shigella flexneri και μία σε Campylobacter jejuni. Βασικές πληροφορίες σχετικά με τις δηλωθείσες επιδημίες βακτηριακής αιτιολογίας παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

Πίνακας 2: Δηλωθείσες υδατογενείς επιδημίες βακτηριακής αιτιολογίας, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2010.

Στο πλαίσιο της επιδημιολογικής διερεύνησης της επιδημίας γαστρεντερίτιδας από Campylobacter jejuni το 2009 σε παιδιά που διέμεναν περιφερικά της πόλης των Χανίων διεξήχθη μελέτη ασθενών-μαρτύρων σύμφωνα με τα αποτελέσματα της οποίας, η κατανάλωση νερού από το τοπικό δίκτυο ύδρευσης είχε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με το νόσημα (OR 4,39, 95% ΔΕ 1,30-14,8) [15].

Παρά το γεγονός ότι στα δείγματα νερού από το δίκτυο ύδρευσης δεν ανευρέθη το παθογόνο, υπάρχει η επιδημιολογική ένδειξη ότι το νερό του δικτύου ήταν ο αγωγός της επιδημίας, γεγονός που υποδεικνύει τη μεγάλη σημασία της διεξαγωγής αναλυτικής επιδημιολογικής μελέτης στην περίπτωση υδατογενούς επιδημίας.

Οι υπόλοιπες έξι από τις δηλωθείσες επιδημίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 3.

Πίνακας 3: Δηλωθείσες πιθανές υδατογενείς επιδημίες ιογενούς ή αγνώστου αιτιολογίας, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2010.

Σε τρεις από αυτές τις επιδημίες ο αιτιολογικός παράγοντας παρέμεινε άγνωστος αφού πραγματοποιήθηκε έλεγχος των κοπράνων και του νερού μόνο για βακτήρια, παρότι τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της επιδημίας και τα συμπτώματα των ασθενών συνηγορούσαν υπέρ ιογενούς αιτιολογίας.

Σε μία μεγάλη σε μέγεθος επιδημία με 721 καταγεγραμμένα κρούσματα το 2006, στην Ξάνθη, απομονώθηκε Norovirus σε 33 δείγματα κοπράνων. Στην επιδημία αυτή η πλειονότητα των κρουσμάτων είχε ήπια συμπτώματα συμβατά με γαστρεντερίτιδα ιογενούς αιτιολογίας (κυρίως έμετους και διάρροιες μικρής διάρκειας). Ο εργαστηριακός έλεγχος του νερού έδειξε μόλυνση με E. coli αλλά δεν ανιχνεύτηκαν ιοί [16].

Παρομοίως, στην τελευταία δηλωθείσα επιδημία από Norovirus στη Ρόδο το 2010, μεταξύ των ενοίκων ξενοδοχείου του νησιού, πέντε δείγματα κοπράνων ήταν θετικά για Norovirus σύμφωνα με τα αποτελέσματα του ιολογικού ελέγχου που πραγματοποιήθηκε από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο της Ιατρικής Σχολής Αθηνών. Στο μικροβιολογικό έλεγχο δειγμάτων νερού, στον οποίο προέβη η Διεύθυνση Υγείας και διεξήχθη από τη Χημική Υπηρεσία Ρόδου βρέθηκε E. coli σε δείγμα νερού από το παρασκευαστήριο του εστιατορίου και ψευδομονάδα στα δείγματα νερού από την υδροφόρα του δήμου και τη δεξαμενή του ξενοδοχείου. Ιολογικός έλεγχος του νερού δεν πραγματοποιήθηκε. Η υπόθεση υδατογενούς προέλευσης της επιδημίας βασίστηκε στα συλλεχθέντα περιγραφικά επιδημιολογικά δεδομένα. Οι επιδημίες αυτές χαρακτηρίζονται ως υδατογενείς επιδημίες τάξης ΙΙΙ (Πίνακας 1).

Επίλογος

Από τα παραπάνω προκύπτει η σημασία της επιδημιολογικής διερεύνησης των υδατογενών επιδημιών γαστρεντερίτιδας. Η εργαστηριακή επιβεβαίωσή τους αρκετές φορές δεν είναι δυνατή λόγω: (α) μη λήψης δειγμάτων νερού ή λήψης δειγμάτων με καθυστέρηση και αφού έχουν ληφθεί μέτρα εξυγίανσης του δικτύου ύδρευσης (π.χ. χλωρίωση) και (β) λόγω ατελούς ελέγχου των ληφθέντων δειγμάτων ιδιαίτερα όσον αφορά τους ιούς. Η επιδημιολογική διερεύνηση προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες όσον αφορά το μέγεθος και τα χαρακτηριστικά της επιδημίας, καθώς και τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου του νοσήματος.

Παράλληλα, η προσπάθεια που συντελείται τα τελευταία χρόνια για τον πληρέστερο εργαστηριακό έλεγχο των κλινικών και περιβαλλοντικών δειγμάτων, που λαμβάνονται στο πλαίσιο επιδημιών, θα πρέπει να συνεχιστεί.

Βιβλιογραφία

Jakopanec I, Borgen K, Vold L, et al. A large waterborne outbreak of campylobacteriosis in Norway: the need to focus on distribution system safety. BMC Infect Dis 2008 24, 8:128.

Furtado C, Adak GK, Stuart JM, et al. Outbreaks of waterborne infectious intestinal disease in England and Wales, 1992-5. Epidemiol Infect1998 121:109-119.

Stern-Green J, Nicholls C, McEwan S, et al. Waterborne outbreak of Campylobacter jejuni in Chistchurch: the importance of a combined epidemiologic and microbiologic investigation. NZ Med J 1991 104: 356-358.

Riera-Montes M, Brus Sjölander K, Allestam G, et al. Waterborne norovirus outbreak in a municipal drinking-water supply in Sweden.Epidemiol Infect 2011 20:1-8.

Hewitt J, Bell D, Simmons GC, et al. Gastroenteritis outbreak caused by waterborne norovirus at a New Zealand ski resort. Appl Environ Microbiol 2007 73(24):7853-7857.

Anderson AD, Heryford AG, Sarisky JP, et al. A waterborne outbreak of Norwalk-like virus among snowmobilers—Wyoming, 2001. J Infect Dis 2003 187:303-306.

Mac Kenzie WR, Hoxie NJ, Proctor ME, et al. A massive outbreak in Milwaukee of cryptosporidium infection transmitted through the public water supply. N Engl J Med 1994 21, 331(3):161-7.

Nygård K, Schimmer B, Søbstad Ø, et al.A large community outbreak of waterborne giardiasis-delayed detection in a non-endemic urban area. BMC Public Health 2006 25, 6:141.

Daly ER, Roy SJ, Blaney DD, et al. Outbreak of giardiasis associated with a community drinking-water source. Epidemiol Infect 2010 138(4):491-500.

Bopp DJ, Sauders BD, Waring AL, et al. Detection, isolation, and molecular subtyping of Escherichia coli O157:H7 and Campylobacter jejuni associated with a large waterborne outbreak. J Clin Microbiol 2003 41(1):174-180.

Kopilović B, Ucakar V, Koren N, et al. Waterborne outbreak of acute gastroenteritis in a costal area in Slovenia in June and July 2008. Euro Surveill 2008 13(34). Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=18957
12] Gallay A, De Valk H, Cournot M, et al. A large multi-pathogen waterborne community outbreak linked to faecal contamination of a groundwater system, France, 2000. Clin Microbiol Infect 2006 12(6):561-570.

O’Reilly CE, Bowen AB, Perez NE, et al. A waterborne outbreak of gastroenteritis with multiple etiologies among resort island visitors and residents: Ohio, 2004. Clin Infect Dis 2007 15, 44(4):506-512.

http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/climate_change/health_effects/pages/water_borne_diseases.aspx

Karagiannis I, Sideroglou T, Gkolfinopoulou K, et al.A waterborne Campylobacter jejuni outbreak on a Greek island. Epidemiol Infect 2010 138(12):1726-1734.

Parasidis T, Vorou E, Mellou K, et al. Outbreak of Gastroenteritis Occurred in North-Eastern Greece Associated with Several Waterborne Strains of Noroviruses. Int J Inf Dis 2008 12(1):104-105 (Abstract)

Κασσιανή Μέλλου, Μαρία Κόμη Ποταμίτη, Αθηνά Καλλιμάνη, Θεολογία Σιδερόγλου,

Γραφείο Τροφιμογενών Νοσημάτων