Βακτηριακή μηνιγγίτιδα. Επιδημιολογικά δεδομένα στη χώρα μας (1998-2011) και πρόληψη

Εισαγωγή

Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι νόσημα με ιδιαίτερο ενδιαφέρον για το ευρύ κοινό και ένα από τα θέματα που απασχολούν συχνά τη δημόσια υγεία. Με τον όρο βακτηριακή μηνιγγίτιδα εννοούμε οξεία λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος με συμμετοχή των μηνίγγων. Στους υπεύθυνους λοιμογόνους παράγοντες περιλαμβάνονται μηνιγγιτιδόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου b και λιγότερο συχνά β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Β, Gram (-) μικρόβια και λιστέρια [1,2].

Στα παιδιά, ο μηνιγγιτιδόκοκκος, ο πνευμονιόκοκκος και ο αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β προκαλούν πάνω από το 75% όλων των κρουσμάτων βακτηριακής μηνιγγίτιδας και είναι υπεύθυνοι για το 90% της βακτηριακής μηνιγγίτιδας [1]. Τα τελευταία χρόνια λόγω της συστηματικής εφαρμογής υποχρεωτικού εμβολιασμού έχει καταγραφεί σημαντική μείωση των περιστατικών μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο ινφλουέντζας, ενώ αναμένεται αντίστοιχη μείωση των περιστατικών μηνιγγίτιδας από πνευμονιόκοκκο.

Στους ενήλικες επικρατεί ο πνευμονιόκοκκος ακολουθούμενος από το μηνιγγιτιδόκοκκο και έπεται η λιστέρια, η οποία εμφανίζει ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα στους άνω των 50 ετών (όπως και στα νεογνά) [2]. Λιγότερο συχνά βακτηριακά αίτια όπως ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος ομάδας Β, τα εντεροβακτηριοειδή και η λιστέρια προκαλούν νόσο σε ευαίσθητους πληθυσμούς, κυρίως ανοσοκατασταλμένους ασθενείς [1,2].

Η μετάδοση των λοιμογόνων παραγόντων γίνεται με άμεση επαφή από άτομο σε άτομο με σταγονίδια των αναπνευστικών εκκρίσεων. Πηγή εξάπλωσης ιδιαίτερα για το μηνιγγιτιδόκοκκο αποτελούν οι ασυμπτωματικοί φορείς, που υπολογίζονται στο 10% περίπου του γενικού πληθυσμού και έως και το 25% των εφήβων και νεαρών ενηλίκων [3].

Επιδημιολογική επιτήρηση

Η Ελλάδα επιτηρεί τη μηνιγγίτιδα ως σύνολο, δηλαδή συλλέγει στοιχεία τόσο για τη μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο (που αποτελεί συνήθως τον κύριο στόχο της επιτήρησης), όσο για τη λοιπή βακτηριακή αλλά και την άσηπτη μηνιγγίτιδα.

Το τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ συγκεντρώνει στοιχεία για τα κρούσματα μηνιγγίτιδας από όλη τη χώρα, τα οποία προέρχονται από την υποχρεωτική δήλωση, από τις Διευθύνσεις Υγείας των Νομαρχιών και μετά από καθημερινή επικοινωνία με το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας. Ακολουθεί επικοινωνία με το νοσοκομείο όπου νοσηλεύεται ο ασθενής προκειμένου να ληφθούν συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με την κλινική εικόνα και τα εργαστηριακά ευρήματα του ασθενούς. Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η αιτιολογική κατάταξη του κρούσματος προκειμένου να ληφθούν σε συνεργασία με τη Διεύθυνση Υγείας όλα τα απαραίτητα μέτρα (χημειοπροφύλαξη, όταν χρειάζεται, ή εμβολιασμός), ώστε να αποτραπεί η διασπορά της νόσου σε όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με το κρούσμα.

Τα στοιχεία καταγράφονται και αναλύονται κατά εβδομάδα, μήνα, έτος, νομαρχία δήλωσης, υπεύθυνο μικροοργανισμό, τύπο κρούσματος, ηλικία και φύλο, προκειμένου να διαπιστωθούν επιδημικές εξάρσεις

Μηνιγγιτιδοκοκκική Μηνιγγίτιδα

Διαχρονική τάση

Στη χρονική περίοδο 1998-2011 δηλώθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ συνολικά 1.952 κρούσματα μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας, με τα κρούσματα να κυμαίνονται μεταξύ 50 και 263 ανά έτος και η μέση δηλούμενη επίπτωσή της ήταν 1,29 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού (Γράφημα 1). Κατά τη χρονική περίοδο αυτή (1998-2011) η επίπτωση του νοσήματος παρουσίασε σταθερά πτωτική πορεία.

Κατανομή κατά ηλικία

Για τη χρονική περίοδο 1998-2011, ο αριθμός των κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας με γνωστή ηλικία ήταν 1843 (υπήρχαν 109 κρούσματα με άγνωστη ηλικία). Το νόσημα παρουσίασε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών, με μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση 9,1κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού. Η μέση δηλούμενη επίπτωση προοδευτικά μειώνεται στις ηλικίες 5-14 ετών (3,8 ανά 100.000 πληθυσμού) και 15-24 ετών (1,3 ανά 100.000 πληθυσμού). Στις ηλικίες άνω των 25 ετών η επίπτωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας είναι ιδιαίτερα μικρή και δεν ξεπερνά τις 0,3 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού (Γράφημα 2).

Εργαστηριακά δεδομένα – Οροομάδες

Κατά την περίοδο 1998-2011, το ποσοστό των εργαστηριακά επιβεβαιωμένων κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας που δηλώθηκε ήταν 78%. Κατά το παραπάνω χρονικό διάστημα έγινε οροτυπικός έλεγχος στο 63,7% (1244) των στελεχών μηνιγγιτιδόκοκκου, από τα οποία 1062/1244 (85,4%) ταυτοποιήθηκαν ότι ανήκουν σε μια από τις πέντε οροομάδες (A, B, C, W135, Y), οι οποίες ευθύνονται για τη συντριπτική πλειοψηφία των διεισδυτικών λοιμώξεων παγκοσμίως. Στη χώρα μας το 61% των περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας όπου έγινε προσδιορισμός της οροομάδας οφείλεται στην οροομάδα Β, ενώ δεύτερη σε συχνότητα ταυτοποιήσιμη οροομάδα είναι η C (Γράφημα 3).

Θνητότητα – Θνησιμότητα

Κατά την περίοδο 1998-2011 καταγράφηκαν 117 θάνατοι από μηνιγγιτιδόκοκκο, που αναλογεί σε θνητότητα 6%. Η μεγαλύτερη θνητότητα καταγράφηκε το έτος 1998 (12,3%), ενώ η μικρότερη το έτος 2011 (2%). Η μέση δηλούμενη θνησιμότητα για τη χρονική περίοδο 1998-2011 είναι 0,08 θάνατοι ανά 100.000 πληθυσμού.

 

Λοιπές Βακτηριακές Μηνιγγίτιδες

Διαχρονική τάση

Κατά το χρονικό διάστημα 1998-2011 δηλώθηκαν συνολικά στο ΚΕΕΛΠΝΟ 2.407 βακτηριακές μη μηνιγγιτιδοκοκκικές μηνιγγίτιδες με τα κρούσματα να κυμαίνονται μεταξύ 60 και 250 ανά έτος (μέση τιμή κρουσμάτων ανά έτος: 172). Η μέση δηλούμενη ετήσια επίπτωση των λοιπών βακτηριακών μηνιγγιτίδων για αυτήν την περίοδο ήταν 1,6 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού (Γράφημα 1). Η επίπτωση του νοσήματος, κατά την περίοδο 1998-2008 παρουσίασε αυξητική τάση με κάποιες διακυμάνσεις, ενώ για τα έτη 2009-2011 η πορεία είναι σταθερά πτωτική (Γράφημα 2).

Κατανομή κατά ηλικία

Για τη χρονική περίοδο 1998-2011, ο αριθμός των κρουσμάτων με γνωστή ηλικία ήταν 2.164 (υπήρχαν 243 κρούσματα με άγνωστη ηλικία). Το νόσημα παρουσίασε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών, με μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση 7,9 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού. Η μέση δηλούμενη επίπτωση προοδευτικά μειώνεται στις ηλικίες 5-14 ετών (2,4 ανά 100.000 πληθυσμού) και 15-24 ετών (0,8 ανά 100.000 πληθυσμού), ενώ για τις ηλικιακές ομάδες άνω των 25 ετών παρουσιάζεται μια προοδευτική αύξηση της επίπτωσης, με μέγιστη τιμή τα 1,5 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού στις ηλικίες >65 ετών (Γράφημα 3).

Εργαστηριακά δεδομένα

Την περίοδο 1998-2011, το ποσοστό των εργαστηριακά επιβεβαιωμένων κρουσμάτων βακτηριακής μη μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας που δηλώθηκε ήταν 41%.Κατά την αναφερόμενη περίοδο, επί του συνόλου των δηλωμένων κρουσμάτων με κλινικοεργαστηριακή εικόνα συμβατή με βακτηριακή μηνιγγίτιδα, έγινε ταυτοποίηση κάποιου μικροοργανισμού στο 47,3% (1.139 δείγματα). Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί για τα επιβεβαιωμένα κρούσματα συνοψίζονται στον Πίνακα 1 όπου φαίνεται ότι το συχνότερο αίτιο των λοιπών βακτηριακών μηνιγγιτίδων είναι ο πνευμονιόκοκκος.

Πίνακα 1: Κατανομή βακτηριακής μη μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας ανά αιτιολογικό παράγοντα στην Ελλάδα, 1998-2011

Μικροοργανισμοί Αρ. Κρουσμάτων %
Streptococcus pneumoniae 

Streptococcus spp (group A και B)

Haemophilus influenza

Listeria monocytogenes

Staph. Aureus

E.coli

Staphylococcus spp

Pseudomonas spp

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

Άλλα

706 

174

75

51

42

22

17

12

9

9

22

62,0 

15,3

6,6

4,5

3,7

1,9

1,5

1,1

0,8

0,8

1,9

Συνολικά επιβεβαιωμένα κρούσματα 1139 100

 

Θνητότητα – Θνησιμότητα

Κατά την περίοδο 1998-2011 καταγράφηκαν 114 θάνατοι από μη βακτηριακή, μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα, που αναλογεί σε θνητότητα 4,7%. Η μεγαλύτερη θνητότητα καταγράφηκε το έτος 2000 (7%), ενώ η μικρότερη το έτος 1998 (1,6%). Η μέση δηλούμενη θνησιμότητα για τη χρονική περίοδο 1998-2011 είναι 0,07 θάνατοι ανά 100.000 πληθυσμού.

Προληπτικά μέτρα

Α. Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος

Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου πυροδοτείται σειρά ενεργειών που είναι οι ακόλουθες:

  • Δήλωση του κρούσματος στο ΚΕΕΛΠΝΟ.
  • Απομόνωση του πάσχοντα για 24 ώρες μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής [1]Η εφαρμογή απολύμανσης του σχολικού ή άλλου χώρου δεν έχει θέση στην πρόληψη μετάδοσης της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου.
  • Καραντίνα δεν εφαρμόζεται [1]
  • Προφύλαξη των επαφών: Χημειοπροφύλαξη πρέπει να λάβουν το ταχύτερο δυνατό όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επικίνδυνη επαφή με κρούσμα διεισδυτικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου σε διάστημα επτά ημερών πριν την έναρξη των συμπτωμάτων αυτού, εφόσον δεν υπάρχουν ιατρικές αντενδείξεις [1,4]. Η χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται ιδανικά το πρώτο 24ωρο μετά την ταυτοποίηση του πρώτου κρούσματος, γιατί η συχνότητα δευτερογενούς προσβολής των στενών επαφών είναι υψηλότερη τις πρώτες μέρες μετά την έναρξη της νόσου στο πρώτο κρούσμα [5,6].H χημειοπροφύλαξη δεν έχει νόημα αν έχουν παρέλθει περισσότερες από 10 ημέρες από την επαφή με το κρούσμα.
  • Φάρμακο εκλογής αποτελεί η ριφαμπικίνη [1,2,4,7] η οποία χορηγείται δυο φορές την ημέρα για 2 ημέρες: σε βρέφη <1 μηνός σε δόση 5mg/kg, σε βρέφη >1 μηνός σε δόση 10mg/kg και σε ενήλικες σε δόση 600mg. Ριφαμπικίνη δε χορηγείται σε έγκυες. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί κεφτριαξόνη σε μια δόση ενδομυϊκά των 250mg σε ενήλικες και 125mg σε παιδιά <15 ετών ή σιπροφλοξασίνη σε μια δόση των 500mg από το στόμα σε ενήλικες [1,2,4,7]. Τα αντιβιοτικά αυτά επιτυγχάνουν αποτελεσματική μείωση της ρινοφαρυγγικής φορείας και εκρίζωση του μηνιγγιτιδόκοκκου (κατά 90 – 95%) [8,9,10].
  • Ως επικίνδυνη επαφή ορίζεται η στενή και παρατεταμένη (>8 ώρες) επαφή με τον ασθενή ή η άμεση επαφή με το σάλιο ή τις ρινοφαρυγγικές του εκκρίσεις μέσα σε επτά ημέρες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων του ασθενούς έως 24 ώρες μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής [11]. Επικίνδυνες επαφές θεωρούνται:
    • Τα άτομα του οικιακού περιβάλλοντος.
    • Τα άτομα που σε ομαδική διαβίωση κοιμούνται στον ίδιο θάλαμο.
    • Τα άτομα που είχαν στενή επαφή με το κρούσμα ή τις αναπνευστικές εκκρίσεις του (π.χ. στενοί φίλοι, ερωτικοί σύντροφοι, ιατροί και νοσηλευτές που κατά την προσαγωγή του κρούσματος ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή ή τις εκκρίσεις του π.χ. τεχνητή αναζωογόνηση, διασωλήνωση κλπ).
    • Οι επιβάτες που κάθονταν δίπλα στο κρούσμα κατά τη διάρκεια αεροπορικής πτήσης > οκτώ ωρών.
    • Τα παιδιά και οι ενήλικες που είχαν επαφή με το κρούσμα στο πλαίσιο εκπαιδευτικού ιδρύματος που φοιτούσε το κρούσμα (παιδικός σταθμός/νηπιαγωγείο, Δημοτικό, Γυμνάσιο, Λύκειο, Πανεπιστήμιο).

Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος σε παιδικό σταθμό/νηπιαγωγείο, χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται σε όλα τα παιδιά και το προσωπικό που παρακολουθούν το ίδιο τμήμα ή και στις άλλες τάξεις αν υπάρχει συγχρωτισμός διαρκείας. Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος σε δημοτικό σχολείο, γυμνάσιο, λύκειο κλπ., χημειοπροφύλαξη χορηγείται μόνο στα παιδιά που είχαν στενή επαφή με τον ασθενή (π.χ. στενοί φίλοι, παιδιά που κάθονται στο ίδιο θρανίο κλπ.) και όχι όλη η τάξη. Χημειοπροφύλαξη πρέπει επίσης να χορηγείται και σε άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με τον ασθενή κατά τη διάρκεια εξωσχολικών δραστηριοτήτων (φροντιστήρια, γυμναστήρια).

Η παρακολούθηση για ύποπτα κρούσματα στο περιβάλλον του ασθενούς (οικιακό, επαγγελματικό, παιδικός σταθμός/ νηπιαγωγείο, σχολείο) πρέπει να είναι συνεχής. Συγκεκριμένα σε μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο, η παρακολούθηση πρέπει να γίνεται για όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με τον πάσχοντα κατά τη χρονική περίοδο των επτά ημερών πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων αυτού έως 24 ώρες μετά την έναρξη κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής. Η εμφάνιση πυρετού σε κάποιο άτομο στο στενό οικογενειακό περιβάλλον ή το χώρο κοινής διαβίωσης με τον πάσχοντα, μέσα σε 10 ημέρες από την έκθεση – επαφή με τον ασθενή, αποτελεί σημείο εγρήγορσης για άμεση ιατρική εκτίμηση και εφαρμογή των κατάλληλων διαγνωστικών και θεραπευτικών ενεργειών.

Οι οροομάδες του μηνιγγιτιδόκοκκου, για τις οποίες υπάρχει εμβόλιο, είναι: A, C, Y και W135. Αποτελεσματικό εμβόλιο για πρόληψη μηνιγγίτιδας από οροομάδα Β δεν κυκλοφορεί διεθνώς, ενώ αναμένεται η κυκλοφορία του εντός των επόμενων ετών.

 

Β. Πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα

Σε μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο δεν ενδείκνυται χορήγηση χημειοπροφύλαξης στα άτομα που ήρθαν σε επαφή με το κρούσμα, ενώ ο αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό μέσο στην πρόληψη διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου.

Γ. Μηνιγγίτιδα από αιμόφιλο ινφλουέντζας

Σε μηνιγγίτιδα από αιμόφιλο ινφλουέντζας τύπου b χημειοπροφύλαξη πρέπει να λάβουν τα παιδιά <τεσσάρων ετών που δεν είναι πλήρως εμβολιασμένα και οι ενήλικες του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος που ήρθαν σε στενή επαφή με το κρούσμα. Αν υπάρχει μεμονωμένο κρούσμα σε παιδικό σταθμό η χορήγηση χημειοπροφύλαξης είναι αμφιλεγόμενη. Σε περίπτωση εμφάνισης δύο κρουσμάτων με μεσοδιάστημα 60 ημερών σε παιδικό σταθμό όπου υπάρχουν ανεμβολίαστα ή ατελώς εμβολιασμένα παιδιά χορηγείται χημειοπροφύλαξη σε όλα τα παιδιά και τους εργαζόμενους. Φάρμακο εκλογής αποτελεί η ριφαμπικίνη, η οποία χορηγείται σε μια ημερήσια δόση με 20mg/kg (max.600 mg/kg ) για τέσσερις ημέρες. Ο εμβολιασμός αποτελεί αποτελεσματικό μέσο για την πρόληψη της νόσου.

Χρήσιμες συμβουλές

  • Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι οξεία φλεγμονή των μηνίγγων του εγκεφάλου. Είναι σοβαρή και χρειάζεται έγκαιρη διάγνωση και επείγουσα θεραπεία με αντιβιοτικά.
  • Χημειοπροφύλαξη πρέπει να λάβουν το ταχύτερο δυνατό όλα τα άτομα που ήρθαν σε στενή επικίνδυνη επαφή με κρούσμα διεισδυτικής μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου σε διάστημα επτά ημερών πριν την έναρξη των συμπτωμάτων αυτού. Χημειοπροφύλαξη δε χορηγείται σε μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο.
  • Η εφαρμογή απολύμανσης του σχολικού ή άλλου χώρου δεν έχει θέση στην πρόληψη μετάδοσης της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου.
  • Ο εμβολιασμός αποτελεί αποτελεσματικό μέτρο στην πρόληψη μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο ινφλουέντζας τύπου b και ορισμένων μορφών μηνιγγιτιδοκοκκικής και πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας.

 

Βιβλιογραφία:

  1. American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 19th edition. Heymann DL ed. 2008; p. 414-426.
  2. Tunkel A, Scheld M. Acute meningitis In: Mandell G, Bennett J, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 6th edition. Philadelphia, PA Elsevier/ Churchil Livingston. 2005: 1083-1126.
  3. Woods CR. Neisseria Meningitidis (Meningococcus). In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; p: 1164-1169.
  4. Anderson MS, Glode MP, Smith AL. Meningococcal infections. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL eds. Textbook ofPediatricInfectious Diseases, 6th edition. Saunders Elsevier. 2009; pp: 1350-1366.
  5. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2011.
  6. CDC. Prevention and control of meningococcal disease. 1. MMWR 2005;54(RR-7):1–17.
  7. MacNeil J, Cohn A. Meningococcal disease. In: Roush SW, McIntyre L, Baldy LM eds. CDC. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. (5th ed) Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, 2011
  8. Broome CV. The carrier state: Neisseria meningitidis. J Antimicrob Chemother 1986; 18 (suppl. A):25-34.
  9. Dworzack DL, Sanders CC, Horowitz EA, et al. Evaluation of single-dose ciprofloxacin in the eradication of Neisseria meningitidis from nasopharyngeal carriers. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32:1740-1.
  10. Schwartz B, Al-Tobaiqi A, Al-Ruwais A, Fontaire RE, A’ashi J, Hightower AW, Broome CV, Music SI. Comparative efficacy of ceftriaxone and rifampin in eradicating pharyngeal carriage of group A Neisseria meningitidis. Lancet 1988; 2:1239-42.
  11. Gardner P. Prevention of meningococcal disease. N Engl J Med 2006; 355:1466-73.
Γεωργακοπούλου Θεανώ, Πίπα Ευθαλία, Μαυραγάνης Παντελής, Πούφτα Σοφία, Βερναρδάκη Αλεξάνδρα
γραφείο νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό, τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης