Καρκίνωμα του πνεύμονα: ιστοπαθολογία

Η ιστολογική ταξινόμηση των καρκινωμάτων του πνεύμονα είναι σημαντική, γιατί αποτελεί τη βάση για επιδημιολογία, πρόγνωση και θεραπευτική προσέγγιση. Η πιο πρόσφατη ταξινόμηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) είναι ευρέως αποδεκτή.

Οι τέσσερις κύριοι ιστολογικοί τύποι είναι: καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο, αδενοκαρκίνωμα, μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα και μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει συνδυασμός των ιστολογικών τύπων (Πιν 1) [1,3]

Τελευταία, για θεραπευτικούς λόγους, τα καρκινώματα ταξινομούνται σε δύο ομάδες με βάση την πιθανότητα μεταστάσεων και την απάντηση στις υπάρχουσες θεραπείες: μικροκυτταρικά καρκινώματα (μεγαλύτερη συχνότητα μετάστασης, καλή, αρχικά, απάντηση στη χημειοθεραπεία) και μεγαλοκυτταρικά καρκινώματα (μικρή συχνότητα μετάστασης, μικρότερη απάντηση στη χημειοθεραπεία) (Πιν 1) [3].

Το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο συχνά ξεκινά από μια περιοχή πλακώδους μεταπλασίας ή δυσπλασίας του βρογχικού επιθηλίου κυρίως των μεγάλων βρόγχων, η οποία εξελίσσεται σε καρκίνωμα in situ. Μακροσκοπικά ο όγκος εμφανίζει ανώμαλη, εύθρυπτη, λευκόφαιη επιφάνεια διατομής συνήθως με εκτεταμένη κεντρική νέκρωση με ή χωρίς σχηματισμό κοιλότητας (σπηλαιοποιήση). Ιστολογικά, το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο κυμαίνεται από υψηλής διαφοροποίησης με σχηματισμό κερατίνης και παρουσία μεσοκυττάριων γεφυρών μέχρι χαμηλής διαφοροποίησης, η οποία εμφανίζει ελάχιστα χαρακτηριστικά των πλακωδών κυττάρων. Το υψηλής διαφοροποίησης καρκίνωμα τείνει να επεκτείνεται τοπικά στο θώρακα προσβάλλοντας, κατά συνέχεια, γειτονικούς ιστούς στο μεσοθωράκιο. Το χαμηλής διαφοροποίησης καρκίνωμα μεθίσταται νωρίς και σε απομακρυσμένα όργανα (εικ 1Α) [1,4].

Το αδενοκαρκίνωμα εντοπίζεται πιο περιφερικά από ότι το καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου, αναπτύσσεται πολλές φορές σε σχέση με περιφερικές πνευμονικές ουλές και είναι ο πιο συχνός τύπος στις γυναίκες και στους μη καπνιστές. Ιστολογικά εμφανίζει ποικίλη μορφολογίαόπως κυψελιδώδες με σχηματισμό αδένων, θηλώδες, βρογχιολοκυψελιδικό και συμπαγές με παραγωγή βλέννης από τα νεοπλασματικά κύτταρα.

Το βρογχιολοκυψελιδικό καρκίνωμα θεωρείται ως υποκατηγορία του αδενοκαρκινώματος και εμφανίζει ιδιαίτερα μακροσκοπικά, ιστολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά. Ο όγκος σχεδόν πάντα αναπτύσσεται σε περιφερικές θέσεις του πνεύμονα είτε ως ένα μονήρες οζίδιο ή, πιο συχνά, ως πολλαπλά διάχυτα οζίδια που πολλές φορές συνενώνονται με αποτέλεσμα πύκνωση του παρεγχύματος, το οποίο μοιάζει με πνευμονία [1]. Το αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα θεωρείται ότι προέρχεται από άτυπη αδενωματώδη υπερπλασία του επιθηλίου, που εξελίσσεται σε βρογχιολοκυψελιδικό καρκίνωμα (εικ 1C) [1,2]. Οι ασθενείς με χαμηλής διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμα εμφανίζουν σε μεγαλύτερο βαθμό τοπική υποτροπή και λεμφαδενικές μεταστάσεις από τους ασθενείς με υψηλής ή μέσης διαφοροποίησης όγκους [5].

Το μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα είναι εξ ορισμού χαμηλής διαφοροποίησης κακοήθης επιθηλιακός όγκος, ο οποίος αποτελείται από μεγάλα πολυγωνικά κύτταρα ή και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα σε διάχυτη ανάπτυξη ή ομάδες (εικ 1D) και πιθανώς αντιπροσωπεύει αδιαφοροποίητο καρκίνωμα από πλακώδες ή αδενικό επιθήλιο. Μια ποικιλία του μεγαλοκυτταρικού καρκινώματος είναι το νευροενδοκρινικό καρκίνωμα με μεγάλα κύτταρα, το οποίο χρειάζεται ανοσοϊστοχημική επιβεβαίωση με εφαρμογή νευροενδοκρινικών δεικτών.

Το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα προέρχεται από νευροενδοκρινή κύτταρα του βρογχικού επιθηλίου και παράγει πολυπεπτιδικές ορμόνες που προκαλούν την εμφάνιση παρανεοπλασματικών συνδρόμων. Μακροσκοπικά, ο όγκος εμφανίζεται ως μια περιπυλαία μάζα μαλακής εύθρυπτης σύστασης με εκτεταμένη νέκρωση και πρώιμη προσβολή των επιχώριων λεμφαδένων. Το 5% περίπου των καρκινωμάτων αυτών εμφανίζεται σαν περιφερική νομισματοειδής βλάβη. Τα νεοπλασματικά κύτταρα είναι στρογγυλά, ωοειδή ή ατρακτοειδή με ελάχιστο κυτταρόπλασμα και ιδιαίτερη διάταξη των πυρήνων (“nuclear molding”) που φαίνεται καλύτερα σε κυτταρολογικά επιχρίσματα και συχνά εμφανίζουν κατακερματισμό και σύνθλιψη (”crush artifact”) στις μικρές βιοψίες [3] (εικ 1Β) Ανοσοϊστοχημικά είναι θετικά για νευροενδοκρινικούς δείκτες.

Το μικτό καρκίνωμα είναι 10% περίπου των καρκινωμάτων του πνεύμονα και παρουσιάζει μικτή ιστολογική εικόνα που εμφανίζει δύο ή περισσότερους από τους παραπάνω ιστολογικούς τύπους.

A. Καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο, B. Μικροκυτταρικό καρκίνωμα, C. Αδενοκαρκίνωμα βρογχιολοκυψελιδικού τύπου, D. Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα

Προγνωστικά ιστοπαθολογικά κριτήρια. Η ιστολογική διαβάθμιση είναι μια ποιοτική εκτίμηση της διαφοροποίησης του όγκου η οποία αποτελεί ένα σημαντικό στοιχείο της ιστοπαθολογικής έκθεσης και έχει προγνωστική αξία. Οι ιστολογικές παράμετροι που σχετίζονται με δυσμενή πρόγνωση είναι ο υψηλός βαθμός ιστολογικής κακοήθειας, η μιτωτική δραστηριότητα, η εκτεταμένη νέκρωση του όγκου και η αγγειακή διήθηση [5].

Γενετικοί προβλεπτικοί παράγοντες. Πολλές μελέτες για το καρκίνωμα του πνεύμονα γίνονται για την ταυτοποίηση μοριακών προβλεπτικών δεικτών της ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία και την επιβίωση. Η ενεργοποίηση του Κ-ras ογκογονιδίου από σημειακή μετάλλαξη σχετίζεται με πτωχή επιβίωση και το αποτέλεσμα της χημειοθεραπείας στο μη-μικροκυτταρικό καρκίνωμα σε προχωρημένο στάδιο. Μεταλλάξεις στον υποδοχέα του επιδερμιδικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) σχετίζονται σημαντικά με το στάδιο, την επιβίωση και την απάντηση στη θεραπεία με αναστολείς του EGFR [6,7].

Βιβλιογραφία:

  1. Husain A, Kumar V. (2005), The Lung. In: Robbins and Cotran, Pathologic basis of Disease, 7th edition. Philadelphia: Saunders p: 711 – 772
  2. Moran C, Kevin L, Wick M. (2005), Non neuroendocrine carcinomas and salivary gland analogue tumors of the lung. In: Practical Pulmonary Pathology, 1st edition. Philadelphia: Churchill Livingstone p: 561-601
  3. Maitra A, Kumar V. (2007), The Lung. In: Robbins Basic Pathology, 8th edition. Philadelphia: Saunders p: 479-539
  4. Noguchi M, Shimosato Y. (2010), Pulmonary Neoplasms. In: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins p: 1054-1095
  5. Travis W, Brambilla E, Müller–Hermelink HK, Harris C. (2004), Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura Thymus and Heart. WHO Lyon IARC p: 26-72
  6. Heist R, Christiani D. EGFR-Targeted therapies in lung cancer: Predictors of response and toxicity. Pharmacogenomics 2009; 10(1): 59-68
  7. Andrade de Mello R, Marques DS, Medeiros R, Araùjo A. Epidermal growth factor receptor and K-RAS in non small cell lung cancer–molecular pathways involved and targeted therapies, World Journal of Clinical Oncology 2001; 2(11): 367-376

 

Ελένη Βρεττού, παθολογοανατόμος, καθηγήτρια ΑΠΘ, πρόεδρος Ελληνικής εταιρείας παθολογικής ανατομικής