Καρκίνος του πνεύμονα

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι το δεύτερο σε συχνότητα νεόπλασμα και στα δύο φύλα (μετά τον καρκίνο του μαστού στις γυναίκες και τον καρκίνο του προστάτη στους άνδρες) και ευθύνεται για τους περισσότερους θανάτους από καρκίνο παγκοσμίως. Οι κυριότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα είναι το κάπνισμα, η ατμοσφαιρική ρύπανση, η έκθεση σε ακτινοβολία, η επαγγελματική έκθεση σε αμίαντο, αρσενικό, χρώμιο, ραδόνιο, νικέλιο, προϊόντα καύσης του άνθρακα, πίσσες και ορυκτέλαια, οι χρόνιες πνευμονοπάθειες και η κληρονομικότητα. Το 15% περίπου των καπνιστών πρόκειται να αναπτύξουν καρκίνο του πνεύμονα [1]. Τα δεδομένα για τη χώρα μας είναι ιδιαίτερα ανησυχητικά, αφού η Ελλάδα είναι η δεύτερη χώρα σε κατανάλωση καπνού στην Ευρωπαϊκή Ένωση μετά την Πολωνία και η χώρα με τη μεγαλύτερη επίπτωση καρκίνου του πνεύμονα σε ηλικίες κάτω των 45 ετών.

Ο καρκίνος του πνεύμονα μπορεί να είναι ασυμπτωματικός και να διαγνωσθεί τυχαία σε ακτινογραφία θώρακα που γίνεται για άλλο σκοπό, συνήθως όμως υπάρχουν συμπτώματα που οφείλονται στην τοπική επέκταση του όγκου με συχνότερα το βήχα, τη δύσπνοια, το θωρακικό άλγος και τα αιμόφυρτα πτύελα. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να προεξάρχουν συμπτώματα από μεταστάσεις, όπως οστικά άλγη σε οστικές μεταστάσεις ή κεφαλαλγία, έμετοι και επιληπτικές κρίσεις σε εγκεφαλικές μεταστάσεις. Τέλος, συχνά υπάρχουν και εξωθωρακικά μη μεταστατικά συμπτώματα, που οφείλονται σε παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις, όπως υπερτροφική πνευμονική οστεοαρθροπάθεια, διάφορα νευρολογικά σύνδρομα και μυοπάθειες, υπερασβεσταιμία, καχεξία, μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα και άλλα [2].

Η διάγνωση των νεοπλασμάτων του πνεύμονα γίνεται με βάση την κλινική εικόνα, τον ακτινολογικό έλεγχο με ακτινογραφία θώρακα σε δύο επίπεδα και αξονική τομογραφία θώρακα και τέλος με τον καθορισμό του ιστολογικού τύπου του νεοπλάσματος, ο οποίος θα γίνει με λήψη υλικού για βιοψία ή κυτταρολογική εξέταση με τη βρογχοσκόπηση στα κεντρικά νεοπλάσματα ή τη διατοιχωματική βιοψία της βλάβης υπό την καθοδήγηση του αξονικού τομογράφου στα περιφερικά νεοπλάσματα. Άλλες μέθοδοι που μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση και τον καθορισμό του ιστολογικού τύπου είναι η κυτταρολογική εξέταση πτυέλων, η κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού επί συνύπαρξης πλευριτικής συλλογής, η θωρακοσκόπηση, η μεσοθωρακοσκόπηση, η βιοψία των λεμφαδένων του προσκαληνού λίπους και η ερευνητική θωρακοτομή [2].

Οι βασικές θεραπευτικές δυνατότητες στον καρκίνο του πνεύμονα είναι η χειρουργική εξαίρεση, η ακτινοθεραπεία, η χημειοθεραπεία ή ο συνδυασμός αυτών. Η θεραπεία των νεοπλασμάτων του πνεύμονα θα καθοριστεί από τρεις παράγοντες, οι οποίοι είναι:

  • Ο ιστολογικός τύπος του νεοπλάσματος και κυρίως η διάκριση σε μη μικροκυτταρικό ή μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Η διάκριση αυτή είναι καίρια στην επιλογή της θεραπείας, αφού τα μικροκυτταρικά καρκινώματα είναι επιθετικά νεοπλάσματα, τα οποία παρουσιάζουν πρώιμες λεμφαδενικές και απομακρυσμένες μεταστάσεις και σπάνια επιδέχονται χειρουργικής θεραπείας [2-4].
  • Ο καθορισμός του σταδίου της νόσου είναι αποφασιστικής σημασίας στα μη μικροκυτταρικά καρκινώματα, αφού θα καθορίσει το είδος της θεραπείας που θα εφαρμοστεί και κυρίως το ρόλο της χειρουργικής [2-5]. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου με αποκλεισμό της προσβολής των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου με τη διενέργεια PET/CT scan ή επιβεβαίωση των θετικών ευρημάτων του PET/CT scan με κάποια επεμβατική μέθοδο (μεσοθωρακοσκόπηση, βιοψία με ενδοβρογχικό ή διοισοφάγειο υπερηχογράφημα) [5]. Το PET/CT scan θεωρείται πλέον μια απολύτως απαραίτητη προθεραπευτική εξέταση σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα [2].
  • Τη γενική κατάσταση του ασθενούς, η οποία θα καθορίσει αν ο συγκεκριμένος ασθενής θα μπορέσει να υποβληθεί στην ενδεδειγμένη θεραπεία για τον ιστολογικό τύπο και το στάδιο του νεοπλάσματος. Οι κυριότερες παράμετροι είναι η επάρκεια της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς, η οποία εκτιμάται με τη σπιρομέτρηση και τον προσδιορισμό των αερίων του αρτηριακού αίματος και η επάρκεια της καρδιακής λειτουργίας. Σημειώνεται ότι οι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα είναι καπνιστές και πάσχουν από άλλοτε άλλου βαθμού χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και σε σημαντικό ποσοστό από στεφανιαία νόσο. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούνται προεγχειρητικά για την πιθανότητα κακής έκβασης με το THORACOSCORE [2].

Με βάση τη νεότερη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα (2009), που παρουσιάζεται στον Πίνακα 1, ιδιαίτερο ρόλο στην πρόγνωση παίζει το μέγεθος του όγκου (Πίνακας 2) και η διάγνωσή του πριν την εμφάνιση λεμφαδενικών μεταστάσεων που επιβαρύνουν ιδιαίτερα την πρόγνωση (Πίνακας 3) [3]. Κατά συνέπεια, όλοι οι καπνιστές πρέπει να κάνουν περιοδικό έλεγχο με ακτινογραφία θώρακα μετά τα 40 έτη της ζωής, ενώ οι νομισματοειδείς σκιάσεις των πνευμόνων θα πρέπει να υπόκεινται σε επιθετική διερεύνηση, εγκαταλείποντας την «πολιτική» της αναμονής και περιοδικής παρακολούθησης του όζου με αξονική τομογραφία θώρακα. Με βάση ακόμη τη νεότερη σταδιοποίηση, όλα τα νεοπλάσματα του πνεύμονα με επέκταση στους γύρω ιστούς (Τ3 και Τ4) και εφόσον δεν υπάρχει προσβολή των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου, υπάγονται στα στάδια ΙΙΒ ή ΙΙΙΑ, οπότε αποτελούν δυνητικά χειρουργική νόσο, πριν η μετά από χορήγηση χημειο-ακτινο-θεραπείας «εισαγωγής». Η τελική απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από συζήτηση σε ογκολογικό συμβούλιο [2-4].

Πίνακας 1: H νεότερη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα (2009) [3]

Στάδιο Ι Υποστάδιο IA: όγκος≤2cm (T1α) ή όγκος >2cm αλλά ≤2cm (Τ1β) χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις (Ν0) 

Υποστάδιο ΙΒ: όγκος>3cm αλλά≤5cm (Τ2α) με Ν0

Στάδιο ΙΙ Υποστάδιο ΙΙΑ: όγκος≤5cm (Τ1α,β & Τ2α) με διήθηση ενδοπνευμονικών ή πυλαίων λεμφαδένων (Ν1) ή όγκοι >5cm αλλά≤7cm (Τ2β) με Ν0 

Υποστάδιο ΙΙΒ: όγκος >5cm αλλά≤7cm (Τ2β) με Ν1 ή T3 όγκος* με Ν0

*Τ3 όγκος: όγκος>7cm ή με κατευθείαν επέκταση προς τον τοιχωματικό υπεζωκότα, το θωρακικό τοίχωμα, το διάφραγμα, το μεσοθωρακικό υπεζωκότα, το περικάρδιο χωρίς διήθηση λεμφαδένων ή όγκος εντός του κυρίου βρόγχου σε απόσταση μικρότερη από 2cm από την κύρια τρόπιδα, χωρίς όμως να διηθεί την κύρια τρόπιδα ή όγκος που προκαλεί ατελεκτασία/πνευμονίτιδα όλου του πνεύμονα ή όγκος με δορυφόρα οζίδια στον ίδιο λοβό με αυτόν που φέρει τον πρωτοπαθή όγκο

Στάδιο ΙΙΙ Υποστάδιο ΙΙΙΑ: όγκος T1-3 με διήθηση ομόπλευρων μεσοθωρακικών λεμφαδένων (Ν2) ή όγκος Τ3 με Ν1 ή όγκος Τ4* με Ν0 ή Ν1 

Υποστάδιο ΙΙΙΒ: όγκος Τ4 με Ν2 ή οποιουδήποτε σταδίου Τ όγκος με μεταστάσεις στους ετερόπλευρους μεσοθωρακικούς ή πυλαίους λεμφαδένες ή μεταστάσεις στους ομόπλευρους ή ετερόπλευρους υπερκλείδιους ή σκαληνούς λεμφαδένες (Ν3)

*Τ4 όγκος: όγκος οιοδήποτε μεγέθους με διήθηση του μεσοθωρακίου, της καρδιάς, των μεγάλων αγγείων, της τραχείας, του οισοφάγου, των σωμάτων των σπονδύλων, του διχασμού της τραχείας, του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου ή που συνοδεύεται από δορυφόρα οζίδια σε άλλο λοβό του ιδίου πνεύμονα από αυτόν που φέρει τον πρωτοπαθή όγκο

Στάδιο IV Όγκοι οποιουδήποτε σταδίου Τ και Ν με μετάσταση σε κάποιο λοβό του άλλου πνεύμονα ή με μεταστατικά οζίδια στον υπεζωκότα ή πλευριτική συλλογή με θετική κυτταρολογική εξέταση (Υποστάδιο Μ1α) ή με απομακρυσμένες μεταστάσεις (Υποστάδιο M1β)

Πίνακας 2: Η πενταετής επιβίωση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα ανάλογα με το μέγεθος του όγκου σε ασθενείς χωρίς διήθηση λεμφαδένων (Ν0) και χωρίς μεταστάσεις (Μ0) [3]

Μέγεθος όγκου Πενταετής επιβίωση
≤ 2cm 77%
> 2cm και ≤ 3cm 71%
> 3cm και ≤ 5cm 58%
> 5cm και ≤ 7cm 49%
> 7cm 35%

Πίνακας 3: H πενταετής επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα με βάση την προσβολή των λεμφαδένων (στάδιο Ν), ανεξαρτήτως του σταδίου Τ του πρωτοπαθούς όγκου και χωρίς μεταστάσεις (Μ0) [3]

Παράμετρος Ν Πενταετής επιβίωση
Ν0 56%
Ν1 38%
Ν2 22%
Ν3 6%

 

H χειρουργική θεραπεία με διενέργεια λοβεκτομής, βρογχοπλαστικής λοβεκτομής ή πνευμονεκτομής, με ταυτόχρονη συναφαίρεση των πέριξ διηθημένων ιστών (θωρακικό τοίχωμα, διάφραγμα, περικάρδιο) και λεμφαδενικό καθαρισμό του μεσοθωρακίου, δίνει τα καλύτερα απώτερα αποτελέσματα σε ασθενείς με μη μικροκυτταρικά καρκινώματα σταδίου Ι και ΙΙ [2-4]. Η χημειο-ακτινοθεραπεία «εισαγωγής» έχει ένδειξη σε όγκους σταδίου ΙΙΙΑ και στους όγκους της κορυφής του πνεύμονα (Pancoast). Επικουρικές θεραπείες πρέπει να εφαρμόζονται σε νεοπλάσματα σταδίου ΙΒ, ΙΙ και ΙΙΙΑ [2-4]. Περιορισμένες εκτομές με τη μορφή της σφηνοειδούς εκτομής και της τυπικής τμηματεκτομής έχουν ένδειξη σε ασθενείς μεγαλύτερους των 70 ετών, οι οποίοι δε δύνανται να ανεχθούν τη λοβεκτομή, με νεοπλάσματα μικρότερα των 3cm χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις, υπό την προϋπόθεση της διασφάλισης υγιών ορίων εκτομής πέριξ του όγκου μεγαλύτερων του 1cm [6]. H θνητότητα δεν πρέπει να υπερβαίνει το 3% για τη λοβεκτομή και το 7% για την πνευμονεκτομή [2].

H πενταετής επιβίωση του καρκίνου του πνεύμονα δεν υπερβαίνει το 15% συνολικά. Από τους ασθενείς που θα υποβληθούν σε ριζική εκτομή, μόνο το 30%-40% θα επιζήσουν μέχρι την πενταετία χωρίς εμφάνιση υποτροπής της νόσου. Οι ασθενείς που θα επιζήσουν επί μακρόν μετά την πρώτη θεραπευτική εκτομή έχουν σημαντική πιθανότητα (15%) ανάπτυξης και δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος (second primary), γεγονός που επιβάλλει τη συστηματική παρακολούθησή τους για πολλά χρόνια [1, 4]. Με δεδομένα τη συσχέτιση του καρκίνου του πνεύμονα με το κάπνισμα και τα χαμηλά ποσοστά συνολικής πενταετούς επιβίωσης, η καλύτερη πολιτική ενάντια στη νόσο είναι η πρόληψη με ενίσχυση του αντικαπνιστικού αγώνα σε όλα τα επίπεδα και αρχίζοντας από τις σχολικές αίθουσες [7].

 

Βιβλιογραφία:

  1. Smith PW, Jones DR. (2008), Biology and epidemiology of lung cancer. In: Patterson AG, Cooper JD, Deslauriers J, Lerut AEMR, Luketich JD, Rice TW (eds), Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery, 3rd edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, pp: 708-728.
  2. Lung cancer: The diagnosis and treatment of lung cancer. http://www.nice.org.uk/guidance/CG121/Guidance (προσπελάστηκε στις 8/1/2012)
  3. Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The New Lung Cancer Staging System. Chest 2009;136;260-271.
  4. LoCicero J, Ponn RB, Daly BDT. (2000), Surgical Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB (eds), General Thoracic Surgery, 5th edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Willkins, pp: 1311-1341.
  5. DeLeyn P, Lardinois D, Van Schil P, et al. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 1-8.
  6. Rami-Porta R, Tsuboi M. Sublobar resection for lung cancer. Eur Resp J 2009; 33: 426-435.
  7. Barendregt JJ, Bonneux L, van der Maas PJ. The Health Care Costs of Smoking. N Engl J Med 1997; 337:1052-1057.

 

Χριστόφορος Φορούλης, επίκουρος καθηγητής ΑΠΘ, καρδιο-θωρακοχειρουργική κλινική.
ΠΓΝΘ «ΑΧΕΠΑ»