Καρκίνος του μαστού

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος καρκίνος στις γυναίκες και αφορά στο 27% των καρκίνων στο γυναικείο πληθυσμό.

Παρ’ όλο που υπάρχουν διάφορες προτάσεις για τη συχνότητα του μαστογραφικού ελέγχου, η επικρατέστερη είναι σε άτομα άνω των 40 ετών ετήσια μαστογραφία [1]. Υπερηχογράφημα ή και μαγνητική τομογραφία συνιστώνται σε καθορισμένες περιπτώσεις ως συμπληρωματικές της μαστογραφίας. Η τελική διάγνωση μίας αλλοίωσης του μαστού γίνεται σε βιοπτικό υλικό (βιοψία με λεπτή βελόνα-FNAB, μικρή βιοψία-core biopsy ή χειρουργικό παρασκεύασμα), ενώ μπορεί να γίνει και FNA – παρακέντηση με λεπτή βελόνα– κυτταρολογική.

Εικόνα 1

Οι προκαρκινωματώδεις και προδιηθητικές αλλοιώσεις τοποθετούν τις ασθενείς σε ομάδες υψηλής επικινδυνότητας για ανάπτυξη διηθητικού καρκινώματος, ενώ η επικινδυνότητα σχετίζεται και με ύπαρξη επιβαρυμένου οικογενειακού ιστορικού καρκινώματος μαστού σε γυναίκες πρώτου βαθμού συγγένειας με καρκίνο σε νεαρή ηλικία.

Στις ασθενείς με άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία (ποριδίων και λοβίων), η επικινδυνότητα είναι αντίστοιχη με το λοβιακό in situ Ca ( LCIS) και πορογενές (DCIS), όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό .

Η διάγνωση καρκίνου μαστού περιλαμβάνει πλειάδα ιστολογικών υποτύπων πορογενές, λοβιακό, βλεννώδες, μυελοειδές, σωληνώδες αποκρινές, μεταπλαστικό κλπ, με συχνότερο το πορογενές Ca μη ειδικού τύπου. Το μέγεθος του όγκου, η κατάσταση των λεμφαδένων, η ιστολογική ταξινόμηση, ο βαθμός διαφοροποίησης (Grade) σχετίζονται με την πρόγνωση. Επί απουσίας μεταστατικής νόσου στους λεμφαδένες η παρουσία νεοπλασματικών εμβόλων σε αγγεία σχετίζεται με την πρόγνωση (εικ1).

Εικόνα 2

Από ετών και μέχρι σήμερα, η αναγνώριση προβλεπτικών δεικτών ανταπόκρισης σε θεραπείες έφερε μία σημαντική αλλαγή στη θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με καρκίνο μαστού. Η ανίχνευση με τη μέθοδο της ανοσοϊστοχημείας των υποδοχέων οιστρογόνων (ER) και προγεστερόνης (PR), του ογκογονιδίου HER2 (c-erbB2) και του Ki67 (ΜΙΒ1) είναι αναπόσπαστα στοιχεία της διαγνωστικής παθολογικής ανατομικής [2] (εικ2).

Παράλληλα, η μοριακή ταξινόμηση του καρκίνου του μαστού, η οποία προκύπτει από τους συνδυασμούς της κατάστασης των βιοδεικτών ER, PR and HER2, χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πρακτική. Αναγνωρίζονται τέσσερις υπότυποι: Αυλικού τύπου Α (ER+/PR+/HER2–), Αυλικού τύπου B (ER+/PR+/HER2+), Τριπλά αρνητικά που συχνά είναι και Bασικού τύπου (ER-/PR-/HER2-) και HER2- εμπλουτισμένα (ER-/PR-/HER2+).Το Ki-67 (δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού) είναι σημαντικός δείκτης στη ταξινόμηση, κυρίως στο διαχωρισμό των Αυλικού τύπου Α και Αυλικού τύπου Β με HER2 αρνητικούς όγκους.

Αυτοί οι υπότυποι έχουν επιδημιολογικές διαφορές, διαφορές στην πρόγνωση, επιβίωση, μεταστατική δυναμικότητα, αλλά και στην ανταπόκριση σε θεραπείες. Τα αυλικού τύπου καρκινώματα έχουν καλύτερη πρόγνωση, ενώ τα HER2 θετικά, τα βασικού τύπου και τριπλά αρνητικά καρκινώματα έχουν επιθετική συμπεριφορά [3].

Η χορήγηση χημειοθεραπείας μετά το χειρουργείο με βάση τις ανθρακυκλίνες και τις ταξάνες σε συνδυασμό με βιολογικούς παράγοντες (trastuzumab), έχει σημαντικά αυξήσει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του μαστού και έχει ελαττώσει σε συνδυασμό με τη μαστογραφία σημαντικά τους θανάτους από αυτή τη νόσο. Η καλύτερη κατανόηση της βιολογίας της νόσου και η δυνατότητα ελέγχου της μοριακής υπογραφής έχει βοηθήσει σημαντικά στην ορθή επιλογή και την εξατομίκευση της επικουρικής χημειοθεραπείας [4].

Ένας άλλος τομέας, όπου έχει επιτευχθεί πρόοδος, είναι η ορμονοθεραπεία στο χειρουργήσιμο καρκίνο του μαστού. Νεότερα φάρμακα, όπως οι αναστολείς της αρωματάσης (αναστροζόλη, λετροζόλη, εξεμεστάνη), είναι ασφαλέστερα από τη μέχρι τώρα χρησιμοποιούμενη ταμοξιφένη και πολύ πιο αποτελεσματικά για τις μεταεμμηνοπαυσιακές ασθενείς, ενώ για τις προεμμηνοπαυσιακές εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται η ταμοξιφένη και τα ανάλογα του παράγοντα των γοναδοτροφινών (GN-RH) μόνα τους ή και σε συνδυασμό. Υπάρχουν διάφορες στρατηγικές χορήγησης των αναστολέων της αρωματάσης σε συνδυασμό ή όχι με την ταμοξιφένη. Ο χρόνος χορήγησης ποικίλλει, αλλά συνολικά ποτέ δεν είναι μικρότερος των πέντε ετών [5].

Η ύπαρξη στοχευμένης θεραπείας με το εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα trastuzumab (Herceptin) για όγκους με υπερέκφραση του γονιδίου Her-2 άλλαξε τη φυσική ιστορία της νόσου. Οι ασθενείς που έλαβαν trastuzumab είχαν 50% λιγότερες υποτροπές από αυτές που δεν πήραν το φάρμακο. Η διάρκεια χορήγησης του trastuzumab ανά μία ή τρεις εβδομάδες είναι ένα έτος και μπορεί να χορηγηθεί είτε ταυτόχρονα με τη χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία είτε μετά το τέλος της επικουρικής χημειοθεραπείας. Η θεραπεία αυτή έχει σημαντικό οικονομικό κόστος το όφελος επιβίωσης όμως είναι σημαντικό. Η λαπατινίμπη, είναι ένα μικρό έξυπνο μόριο, έχει αποδειχτεί αποτελεσματική σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία στημεταστατική νόσο και δοκιμάζεται εντατικά στην πρώιμη νόσο [4].

Η χημειοθεραπεία είναι η κατάλληλη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Διάφορα φάρμακα χορηγούνται μόνα τους ή συνδυάζονται μεταξύ τους. Οι ανταποκρίσεις τους κυμαίνονται από 35 έως 50%, όταν χορηγούνται ως μονοθεραπεία σε ασθενείς, οι οποίες δεν έχουν εκτεθεί προηγούμενα σε χημειοθεραπεία. Η διάρκεια της ανταπόκρισης τους είναι περίπου 8 έως 12 μήνες. Μεταξύ αυτών των δραστικών παραγόντων αναφέρονται οι ανθρακυκλίνες και οι ταξάνες, που έχουν αποδείξει την αξία τους, συγκρινόμενες τόσο η πακλιταξέλη, όσο και η δοσεταξέλη με όλα τα κλασικά προγράμματα χημειοθεραπείας. Οι συνδυασμοί της πακλιταξέλης με ανθρακυκλίνες δίνουν ανταποκρίσεις της τάξεως του 60-65%, ενώ ο χρόνος μέχρι την επιδείνωση της νόσου κυμαίνεται από επτάμιση έως οκτώ μήνες. Η ολική επιβίωση είναι από 20 – 24 μήνες. Η καπεσιταμπίνη, ένας νεότερος παράγοντας, διαθέτει καλά χαρακτηριστικά ασφαλείας και ικανοποιητικές ανταποκρίσεις ιδιαίτερα σε συνδυασμούς με ταξάνες, όπου οι ανταποκρίσεις ανέρχονται σε 42% και ο χρόνος μέχρι την επιδείνωση σε 6.1 μήνες. Άλλα φάρμακα με σημαντική αποτελεσματικότητα είναι η γεμσιταμπίνη και η βινορελμπίνη [6]. Τέλος οι παλαιότεροι παράγοντες, όπως η δοξορουβικίνη, χορηγούνται σε νέα φαρμακοτεχνική μορφή, την λιποσωμιακή. Τα μόρια της δοξορουβικίνης είναι ενσωματωμένα σε λιπίδια, με αποτέλεσμα να έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα, αλλά σαφώς λιγότερη τοξικότητα.

Πρόσφατα χρησιμοποιούνται βιολογικές θεραπείες όπως είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα εναντίον του HER-2 υποδοχέα και εναντίον του αυξητικού παράγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων VEGF. Οι παράγοντες αυτοί προσφέρουν όφελος στην επιβίωση με αποδεκτή τοξικότητα. Η χορήγηση του trastuzumab (Herceptin) μαζί με χημειοθεραπεία έχει βελτιώσει την ολική επιβίωση των ασθενών, ενώ η συγχορήγηση χημειοθεραπείας και bevacizumab (Avastin) έχει προσφέρει στους ασθενείς διπλασιασμό της διάρκειας ανταπόκρισης. Η λαπατινίμπη (Tyverb) έχει αποδειχτεί ασφαλής και πολύ αποτελεσματική σε κλινικό επίπεδο ως θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του μαστού και έχει το σημαντικό πλεονέκτημα της χορήγησης από το στόμα και παράκαμψης του αιματοεγκεφαλικού φραγμού [7].

Στους ασθενείς με ορμονοεξαρτώμενους όγκους, η χορήγηση αναστολέων αρωματάσης, ταμοξιφένης ή φουλβεστράνης, ενός αμιγούς καταστροφέα των ορμονικών υποδοχέων προσφέρει μακρές επιβιώσεις με εξαιρετική ποιότητα ζωής, χωρίς την ανάγκη χημειοθεραπείας.

Τόσο στην επικουρική θεραπεία, όσο και στην μεταστατική νόσο, σπουδαίο ρόλο έχει η ακτινοθεραπεία χορηγουμένη στις συντηρητικές επεμβάσεις στο μαστό ή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για τοπική υποτροπή ή στη μεταστατική νόσο για ανακουφιστικούς λόγους.

Σημαντική συμβολή στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής αυτών των ασθενών προσφέρουν παράγοντες που παρεμβαίνουν στο μεταβολισμό των οστών, με κυριότερους εκπροσώπους το ζολεδρονικό οξύ και το μονοκλωνικό αντίσωμα δενοσουμαμπη, είτε στην αντιμετώπιση των οστικών μεταστάσεων, είτε στην πρόληψη της ιατρογενούς οστικής απορρόφησης [8].

Βιβλιογραφία:

  1. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer.JAMA. 2008; 299(18):2151.
  2. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer.J Clin Oncol. 2010;28(16):2784
  3. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000;406(6797):747
  4. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer.N Engl J Med. 2005;353(16):1659.
  5. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009.Ann Oncol. 2009;20(8):1319.
  6. Gennari A, Conte P, Rosso R, Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period: a retrospective analysis based on individual patient data from six consecutive studies.Cancer. 2005;104(8):1742.
  7. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med. 2001; 344(11):783.
  8. Gralow JR, Biermann JS, Farooki A, N CCN Task Force Report: Bone Health in Cancer Care.J Natl Compr Canc Netw. 2009;7 Suppl 3:S1.

 

Πετρούλα Αραπαντώνη-Δαδιώτη, ιατρός παθολογοανατόμος, διευθύντρια παθολογοανατομικού εργαστηρίου, ειδικό αντικαρκινικό νοσοκομείο Πειραιά «ΜΕΤΑΞΑ»

Βασίλης Μπαρμπούνης, παθολόγος- ογκολόγος, διευθυντής παθολογικής ογκολογικής κλινικής, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»